星凯社区养老服务需求调查问卷

尊敬的社区居民：
    您好！为进一步完善星凯社区养老服务体系，精准对接辖区老年人及家庭的养老服务需求，切实解决老年人居家养老、日常照料、出行就医等生活难题，社区计划推出相关养老服务，现进行需求调查。
    本次问卷所有数据仅用于社区养老服务规划与优化，不作其他用途。请您结合家庭实际情况如实填写，感谢您的支持与配合！
一、基本信息调研
1. 您家庭的养老类型（可多选）
2. 您/家中老人的年龄段（可多选）
3. 您/家中老人的居住情况
4. 您/家中老人的身体状况
二、社区养老生活现状调研
5. 目前您/家中老人的主要养老方式
6. 您/家中老人愿意参加社区组织的哪类老年服务活动（勾选对应的活动类型）
①文艺类
7. 您/家中老人愿意参加社区组织的哪类老年服务活动（勾选对应的活动类型）
②养生运动类
8. 您/家中老人愿意参加社区组织的哪类老年服务活动（勾选对应的活动类型）
③休闲娱乐类
9. 您/家中老人愿意参加社区组织的哪类老年服务活动（勾选对应的活动类型）
④身心健康类
10. 您/家中老人愿意参加社区组织的哪类老年服务活动（勾选对应的活动类型）
⑤知识科普类
11. 您/家中老人愿意参加社区组织的哪类老年服务活动（勾选对应的活动类型）
⑥外出旅游
12. 日常生活中，您/家中老人最困扰的问题（可多选）
三、社区养老专项服务需求调研

下列选项中，请在您认为需要的服务后面，勾选对应的需求频率。未勾选的视为不需要此项服务。
13. 社区食堂服务（需要在老年食堂堂食就餐、打包回家）
14. 送餐上门服务（社区食堂统一配餐，送餐到户）
15. 社区内（小区内和沿街门市）短途外出陪同服务（小区内散步、遛狗、门口超市购物等陪同）
16. 远途外出陪同服务（长距离出行接送、办业务办事陪同）
17. 就医陪诊服务（医院接送、代替挂号、就诊陪同、检查陪护等）
18. 社区周边跑腿服务（超市购物、买药送药、代送小件物品等）
19. 家政相关服务（房屋清理、整理家务、物品收纳等）
20. 护理相关服务（针对行动不便、无法自理的老人，协助起居、穿衣、洗漱、辅助康复等生活必要护理）
21. 生活服务上门（上门理发、上门按摩、上门体检等生活服务）
22. 生活陪伴服务（心理陪伴、聊天慰藉）
23. 智能手机、设备使用教学服务（例如手机wifi连接、微信常用功能、手机缴费、网上购物操作指导等内容）
24. 应急救助、紧急上门帮扶【包含突发身体不适紧急上门救助、意外摔倒应急帮扶、居家突发故障（漏水、断电、燃气异常）紧急处置等】
25. 智慧化养老设备配套服务（例如提供智能跌倒报警拐杖、智能报警手环、智能应答机器人、居家烟雾报警器、紧急呼叫按钮等。实时安全监测，全天候守护老人居家安全。）
四、社区有偿养老服务接受度调研
    为保障服务可持续、高质量开展，社区养老服务可能实行公益低价或普惠有偿模式，针对服务收取合理成本费用，以下为意愿调研。
26. 您/家中老人是否能接受社区低偿/普惠有偿养老服务程度
27. 您/家中老人优先愿意付费购买的养老服务（可多选）
五、社区服务优化与建议
28. 您/家中老人希望社区养老服务的开展时间段（可多选）
29. 您/家中老人获取社区养老服务通知的方式有哪些（可多选）
30. 对于社区养老服务，您/家中老人最关注的问题（可多选）
31. 您/家中老人对星凯社区养老服务开展的其他意见、建议或特殊需求：
32. 请您留下您的户号，方便社区进行后续跟进
例：星凯国际小区X-X-XXXX
问卷到此结束，再次感谢您的真诚填写与支持！
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