《小学留守儿童心理健康教育》调查问卷(监护人版)
尊敬的监护人:
您好!为了更好地了解小学留守儿童的心理健康状况,帮助孩子们健康成长,我们设计了这份问卷。请您根据孩子的实际情况,真实地回答以下问题。您的回答将被严格保密,仅用于研究目的。感谢您的配合!
1. 孩子的性别:
男
女
2. 孩子的年龄:
6至8岁
9至10岁
11至12岁
3. 孩子目前是小学几年级的学生?
一年级
二年级
三年级
四年级
五年级
六年级
4. 孩子的父母外出工作的情况是?
父母都外出
父亲外出,母亲在家
母亲外出,父亲在家
5. 您和孩子的关系是?
爷爷奶奶
外公外婆
其他亲属(请注明:)
6. 父母外出务工时长:
半年以内
半年至1年
1至3年
3年以上
7. 能否听从长辈、老师的教导?
虚心听从
表面听从
故意顶嘴反抗
无视管教
8. 孩子平日整体情绪状态如何?
开朗乐观,情绪稳定
情绪平淡,无明显起伏
时常低落、沉默寡言
易怒、烦躁、情绪波动大
9. 孩子是否会因想念父母产生难过、失落等情绪?
几乎不会
偶尔出现
经常出现
整日闷闷不乐
10. 孩子独处时,是否表现出孤单、胆怯、害怕等状态?
完全没有
偶尔有
经常有
独处就焦虑不安
11. 孩子受到委屈、批评后,情绪恢复速度如何?
很快调整好
短时间内恢复
长时间情绪低落
哭闹不止、钻牛角尖
12. 孩子是否愿意主动和同伴、邻里交往?
主动热情,善于交友
正常与人相处
被动交往,不爱主动
孤僻封闭,不愿接触他人
13. 孩子与同学、小伙伴相处是否融洽?
相处和睦,很少矛盾
关系尚可,偶有小摩擦
容易发生争吵、争执
经常与人发生冲突打闹
14. 面对陌生人或陌生环境,孩子表现为?
大方自然,适应力强
略显拘谨但能正常相处
紧张害羞、刻意回避
极度抗拒、胆怯退缩
15. 孩子是否存在自卑、不自信的表现?
自信大方,心态积极
心态平和,无自卑心理
偶尔自我否定
明显自卑,不敢表现自己
16. 孩子日常行为是否乖巧、遵守规矩?
自律懂事,遵守规则
基本听话,偶有调皮
任性贪玩,不听劝导
叛逆任性,故意违反规矩
17. 孩子是否存在说谎、撒谎等行为?
从未有过
偶尔出现
时有发生
习惯性说谎
18. 孩子课余时间更倾向于?
结伴玩耍、正常活动
看书、做家务
长时间独自发呆
沉迷手机、电视,不愿出门
19. 孩子做事、学习时注意力是否集中?
专注力较好
基本能集中注意力
容易走神、分心
难以安静,专注力极差
20. 您认为孩子是否感觉缺少关爱?
没有此类感受
偶尔流露孤单
明显渴望陪伴与关爱
内心极度缺失安全感
21. 您是否经常和孩子交流?
总是
经常
有时
很少
从不
22. 您是否经常和孩子的父母交流孩子的学习和生活情况?
总是
经常
有时
很少
从不
23. 您是否觉得学校老师关心孩子的心理健康?
非常关心
比较关心
一般
不太关心
完全不关心
24. 您是否希望学校开展心理健康教育活动?
非常希望
比较希望
不太希望
完全不希望
25. 您认为学校在心理健康教育方面最需要改进的地方是什么?
增加心理健康教育课程
提供更多的心理辅导
组织更多的心理健康活动
改善与学生沟通的方式
其他(请注明:)
26. 您是否经常关注孩子的心理健康?
总是
经常
有时
很少
从不
27. 您是否知道如何帮助孩子应对心理问题?
非常清楚
比较清楚
有些了解
不太清楚
完全不清楚
28. 您是否希望学校或社区提供心理健康教育相关的培训或讲座?
非常希望
比较希望
一般
不太希望
完全不希望
29. 您是否觉得孩子在学校遇到问题时,老师会及时与您沟通?
总是
经常
有时
很少
从不
30. 您认为家校合作在孩子心理健康教育中最重要的方面是什么?
定期沟通
共同制定教育计划
提供心理辅导
组织亲子活动
其他(请注明:)
31. 您希望学校在心理健康教育方面采取哪些具体的措施?(可多选)
开设心理健康课程
增加心理辅导室
定期开展心理健康讲座
组织亲子活动
建立心理健康档案
其他(请注明:)
32. 您是否愿意参与学校组织的家校合作活动?
非常愿意
比较愿意
一般
不太愿意
完全不愿意
33. 您对学校在留守儿童心理健康教育方面有什么建议或意见? ____________
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