老年人居家养老服务需求调查问卷
尊敬的老年人朋友，您好！为了解您的居家养老生活状况及服务需求，我们开展本次问卷调查。您的回答对改善养老服务非常重要，请根据实际情况填写。本问卷采用匿名方式进行，所有信息仅用于统计分析。感谢您的支持与配合！
1. 您的年龄是
60-69 周岁
70-79 周岁
80 周岁及以上
2. 您目前的居住状态是
与子女同住
夫妻二人同住
独自独居
其他
3. 您所居住楼栋配套情况是
无电梯
老式简易电梯
配套完善电梯
4. 您的子女居住地点是
同小区
同城不同社区
异地外省
无子女
5. 您日常采购食材、生活用品是否存在困难
完全困难，无法下楼
偶尔困难，雨雪天气出行不便
基本没有困难
完全无压力
6. 居家做饭、打扫卫生您能否独立完成
无法自理，需要专人帮忙
部分困难，重物、深度清洁无法完成
勉强可以自理
轻松独立完成
7. 您日常生活遇到难题时的主要求助渠道
联系子女
求助邻居
联系社区居委会
无人求助，独自硬扛
其他
8. 您是否出现过居家摔倒、突发头晕等意外情况
每年多次发生
偶尔发生 1-2 次
从未发生
安全与医疗服务评价
9. 自身居家安全保障情况
很不满意
1
2
3
4
5
很满意
10. 突发疾病就医便利程度
很不满意
1
2
3
4
5
很满意
居家相关服务评价
11. 请对以下居家相关服务进行评价
很不满意
不满意
一般
满意
很满意
家中水电、燃气检修服务
社区基础体检服务
12. 请按照您认为的重要程度，对以下养老帮扶需求进行排序（1 为最重要，依次排序）
生活物资代采
居家安全隐患排查
应急就医协助
上门陪伴谈心
免费基础体检
13. 您一周内与人面对面聊天交流的天数大概是
几乎 0 天，常年独处
1-2 天
3 天以上
14. 您是否愿意接受志愿者上门陪伴聊天、读报等服务
愿意，希望每周 1 次
愿意，希望每月 1 次即可
不需要
15. 结合自身情况，您还希望社区或公益项目提供哪些个性化帮扶服务？
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