西京学院新生入学前心理健康状况调查问卷

亲爱的同学：

你好！欢迎你即将成为西京学院的一员。为了帮助你更好地适应大学生活，学校希望提前了解你的心理状态和成长背景，以便在你需要时提供更贴心的支持。本问卷所有信息将严格保密，仅用于校内心理健康服务，不会影响你的入学、评优或任何学业评价。请你根据自己的真实情况认真、坦诚地填写。谢谢你的信任！

一、基本信息
1. 1.你的姓名:___________
2.你的性别:
3. 3.你的专业:________
4.你的学院:
5. 5.你的年龄:__________
6. 6.你的民族:__________
7.你是否有过集体住宿经历:
二、家庭成长背景
1.你的家庭状况为：（可多选）
2.你父母的婚姻状况:
3.你与父母（或主要抚养人）的关系总体如何?
4.你是否有过“留守经历”（即父母双方或一方外出务工，你与祖辈或其他亲属共同生活连续6个月以上）?
5.你家庭的经济状况在你看来:

三、既往心理与行为健康

1.你是否曾被专业医疗机构确诊过以下心理疾病?（可多选）
2.你过去是否因心理问题接受过药物或心理咨询/治疗?
3.你是否有过自杀意念（曾认真想过结束自己的生命）?
4.你是否有过非自杀性自伤行为（如故意割伤、烫伤、撞击自己等，不以死亡为目的）?
5.你是否经历过以下创伤性事件?（可多选）

四、近期心理状态（过去两周）

1.你是否经常感到情绪低落、无望或对什么都提不起兴趣?
2.你是否感到紧张、焦虑或坐立不安?
3.你的睡眠质量如何?
4.你的食欲是否明显变化（吃得太多或太少）?

五、适应与求助意愿

1.你对即将开始的大学生活感到压力有多大?
2.你对自己适应大学新环境的能力有信心吗?
3.如果你在大学期间遇到心理困扰，你愿意主动寻求学校心理中心的帮助吗?

4.你希望学校心理中心为你提供哪些支持或服务？或者有什么想对我们说的心里话？

本人郑重承诺：以上信息均为真实情况。学校心理中心将严格遵守保密原则，仅用于提供心理健康服务。感谢你的坦诚与配合！

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