老年人家庭适老化改造意愿与需求调查问卷

本问卷采用匿名方式，所有信息仅供社区调研参考。请您放心如实作答。预计填写时间 10～15 分钟。

• 单选题：在对应选项的“□”内画“√”

• 多选题：选出所有符合实际状况的选项（可选多个）

• 填空题：在横线上填写内容

第一部分基本信息部分

1. 您的性别:

男女

2. 您的年龄:

60~64岁65~69岁70~74岁75~79岁80岁及以上

3. 您目前的居住方式:

独居（一人生活）与配偶及子女同住与配偶同住与子女同住其他：_________

4. 您的文化程度:

文盲小学初中高中/中专大专及以上

5. 您目前的身体健康状况（自我评估）:

很好，行动自如，无需他人协助较好，偶有不适，基本能自理一般，有慢性病，日常活动受一定限制较差，行动不便，需部分依赖他人很差，生活完全需要他人照料

6. 您目前是否有以下身体状况? （可多选）

视力减退或视力障碍上肢活动受限听力减退或听力障碍记忆力 / 认知功能下降行走困难，需使用拐杖或轮椅平衡感差，容易跌倒其他：___________无以上状况

7. 您的住房类型:

楼房（有电梯）楼房（无电梯），目前居住楼层:_____ 楼平房/一楼农村自建房其他：____________

8. 您的住房建设年代（大约）:

2010年以后2000~2010年1990~2000年1990年以前不清楚

9. 您的家庭月均收入（含退休金、养老金等）:

2000元以下2000~4000元4000~6000元6000~8000元8000元以上

第二部分对适老化改造的认知与了解

10. 您是否听说过“家庭适老化改造”?

完全没听说过听说过，但不了解具体内容有一定了解非常了解

11. 您主要通过哪些渠道了解适老化改造? （可多选）

社区居委会 / 村委会宣传邻居或朋友介绍政府或媒体（电视 / 广播 / 报纸）社会机构 / 养老服务机构网络 / 手机从未了解过子女或亲属介绍其他:

12. 您认为适老化改造主要包括哪些方面? （可多选）

安装扶手、防滑地板等安全设施智能设备安装（紧急呼叫、监控）卫浴设施改造（坐便器、淤浴椅等）家具适老化调整无障碍通道 / 坡道改造门窗改造（加宽、减轻）照明系统改善其他:

13. 您是否知道政府对适老化改造有补贴政策?

知道，且了解详细政策知道，但不了解具体内容不知道

第三部分家庭适老化改造现状

14. 您的家庭目前是否已进行过任何适老化改造?

是→请继续回答15~18题否→请跳至第19题

15. 您家进行了哪些改造? （可多选）

安装扶手（走廊 / 卧室 / 卫生间等）安装紧急呼叫装置地面防滑处理安装智能家居设备卫生间改造（坐便、淤浴等）无障碍改造（坡道、加宽门等）改善照明其他:

16. 这次改造的费用大约是:

1000 元以下 10000~20000 元 1000~5000 元 20000 元以上5000~10000元

17. 费用来源: （可多选）

全部自费子女出资享受政府补贴其他:

18. 您对已完成改造的整体满意度:

非常满意不太满意比较满意非常不满意一般如不满意，主要原因:

19. 您尚未进行适老化改造的主要原因是? （可多选）

不了解有此政策或服务子女或家人不支持经济条件有限，费用太高不知道找谁来做认为目前暂时不需要担心改造质量或效果觉得改造麻烦，影响生活其他:

第四部分改造意愿与需求

20. 未来，您是否愿意对家庭进行适老化改造?

非常愿意不太愿意比较愿意完全不愿意无所谓

21. 您最希望优先改造的区域是? （最多选 3 项）

卫生间 / 浴室入户门 / 走廊卧室楼道 / 楼梯客厅 / 餐厅阳台厨房其他:

22. 您最迫切的改造需求是? （最多选 3 项）

防滑、防跌倒设施适老化家具（升降床、助力椅等）扶手和助力设施无障碍出行（坡道、轮椅通道）卫浴无障碍设施改善采光 / 照明紧急呼救装置门窗 / 门槛改造智能监控 / 感应系统其他:

23. 您可以接受的适老化改造总花费大约是多少?

不愿意自己花钱（希望全部由政府补贴）1000元以内1000~5000元5000~10000元10000~20000元20000元以上，只要效果好

24. 请对以下改造内容的重要程度进行评分:（1=极不重要，5=非常重要，请在对应“○”上画“√”）

1极不重要
2
3
4
5非常重要

卫生间安装扶手、防滑垒

门槛 / 台阶无障碍改造

增设夜间感应照明

安装紧急呼叫 / SOS 按鈕

走廊 / 楼道增设扶手

配置智能健康监测设备

安装视频监控 / 远程查看

厨房设备适老化升级

25. 如果有政府补贴，您希望的补贴方式是？

直接补贴现金 / 打入账户以抵扣券 / 消费券形式发放政府指定机构上门免费施工（针对低收入群体）政府提供低息贷款税收减免

第五部分服务与支持需求

26. 您希望社区提供哪些配套服务? （可多选）

上门评估老年人改造需求改造后定期维护保养提供改造方案设计和和和提供使用培训（智能设备等）推荐信誉好的施工队伍发放宣传材料 / 举办讲座提供改造全过程监督其他:

27. 您更倾向于由哪类机构承担改造工程? （单选）

政府指定机构社区推荐的有资质企业自行联系装修公司家人或邻居自助完成无所谓，只要质量好

28. 您认为推进适老化改造最大的困难是什么? （最多选 2 项）

政策宣传不到位，老年人不了解子女或家人不重视改造费用过高改造质量难以保证缺乏专业评估和指导后续维护缺乏保障施工扰民，影响正常生活其他:

29. 您是否愿意向邻居推荐适老化改造?

非常愿意无所谓比较愿意不太愿意

第六部分开放性意见与建议

30. 您认为社区在推进适老化改造方面做得好的地方有哪些?（请填写）

31. 您认为目前最需要改进的地方是什么?（请填写）

32. 您对家庭适老化改造还有哪些建议或想法，欢迎在此填写:

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