问卷试题

      
1. 姓名：
2. 性别：
3. 年龄（公历）：
4. 学校以及所在校区：
我们将对您的信息保密
5. 您的年级是
6. 您的班级是
7. 您所学专业为
8. 您是否挂过科？
9. 您的真实体重（公斤）:
10. 您的真实身高（cm）:
11. 平时排便是以下哪种情况？
请选择
12. 粪便性状为布里斯托（见下图）的几型？
请选择
13. 作息时间是否规律:每天入睡、起床时间基本规律，并保证每天6小时以上充足睡眠
14. 每天运动步数不少于8000，每周参加体育锻炼的次数不少于3次。
15. 是否为妊娠期及流产后未满六个月，分娩及哺乳期未满一年者。
16. 是否是严格的素食者、生酮饮食者或正在进行肌肉锻炼而保持高蛋白饮食者？
17. 是否饲养猫、狗或鸟类等宠物？ 
18. 近1个月是否使用过以下任意一类药物？
如抗生素（如青霉素、阿莫西林、头孢类）抗真菌药（如氟康唑）抗病毒药（如利巴韦林、更昔洛韦）益生菌（如整肠生、米雅）泻药（如和爽、舒泰清） 
19. 近3个月是否使用过免疫抑制类药物？
如糖皮质激素、硫唑嘌呤、环磷酰胺、类克。 
20. 服用特定常规药物或近2个月内是否有长期服用质子泵抑制剂？
如奥美拉唑（奥克）、雷贝拉唑、泮托拉唑等。 
21. 是否曾经或现在患有传染性疾病，包括但不限于艾滋病、乙肝、丙肝、梅毒、结核、疟疾、血吸虫;是否接触过此类传染病患者?
22. 是否曾经或现在患有消化系统疾病（不包括慢性浅表性胃炎）？
如慢性肠炎、胃肠道恶性肿瘤、胃肠道息肉、溃疡性结肠炎、克罗恩病等。
23. 是否做过肠道手术？
例如：导泻，肠道灌洗。 
24. 是否有消化道出血的经历？ 
25. 是否有长期存在的消化道症状，如反酸、嗳气、腹胀、腹痛、便秘、慢性腹泻、反复便血（不包括痔疮引起的便血）。
注：慢性腹泻是指排便次数明显超过平时习惯（>3次/天），粪质稀薄，含水量增加（>85%），大便可伴有黏液、脓血或未消化的食物，且病程超过4周。
26. 是否患有变应性（过敏性）疾病？
是否患有自身免疫性疾病 或 ≥3个一级或二级亲属(父母或家庭内胞兄妹）患有自身免疫性疾病或代谢性疾病？
变应性疾病：过敏性鼻炎、哮喘、湿疹、嗜酸性粒细胞性胃肠炎。
自身免疫性疾病，如：类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、干燥综合征。代谢性疾病，如：糖尿病、高血压、高血脂、高尿酸。
27. 是否患有代谢性疾病，如糖尿病、高血压、高尿酸、高血脂。 
28.  是否存在以下情况
请选择
29.  家族中有其他遗传性疾病吗？
30. 同住者近6个月内有急性胃肠道感染或4周内密切接触人员出现腹泻
比如：感染引起的急性肠胃炎
31. 近一年内有吸烟史或近六个月内有过量饮酒史。
32. 有药物滥用或吸毒史。
33. 有高风险性行为，包括但不限于：和吸毒者/性工作者/性病患者/艾滋病患者/肝炎患者发生过性关系、有多名性伴侣. 
34. 近6个月内受过针刺伤，或被猫狗抓咬，或接受过穿刺、针灸、纹身、纹眉、打耳洞、面部微整形等。
35.  近6个月接种过减毒活疫苗，比如：麻疹减毒活疫苗、甲肝减毒活疫苗、水痘减毒活疫苗、风疹减毒活疫苗、脊髓灰质炎减毒活疫苗、狂犬病减毒活疫苗等。 
注：新冠灭活疫苗、HPV疫苗均不属于减毒活疫苗。
36. 近6个月内发生急性肠炎
37. 有反复过敏或典型皮肤病
38. 有鼻炎、气管炎、慢性阻塞性肺疾病
39. 慢性疼痛综合症的病史，包括慢性疲劳综合症和纤维肌痛症。
40. 是否为寄生虫病：蛔虫病、蛲虫病感染未完全康复者
41. 感到心情低落、沮丧或绝望
请选择
42. 入睡困难、睡不安稳或睡眠过多
请选择
43. 感觉疲倦或没有活力
请选择
44. 感觉紧张、焦虑或急切
请选择
45. 很难放松下来
请选择
46. 变得容易烦恼或急躁
请选择
更多问卷 复制此问卷