神经性耳鸣患者中医专项调查问卷
尊敬的患者：您好！本次调查为中医子午流注序贯疗法干预神经性耳鸣临床研究专用问卷，仅用于临床科研数据分析，严格保密个人信息。请您根据自身真实情况如实填写，感谢您的配合与支持！
1. 您的性别
男
女
2. 您的年龄
35-45
45-55
55-65
65岁以上
3. 您的职业
农民
工人
司机
公职人员
退休
其他
4. 您的耳鸣病程
3个月以内
3~6个月
6个月～1年
1～3年
3年以上
5. 您有无以下既往病史
高血压
失眠
糖尿病
颈椎病
其他
无
6. 您的耳鸣部位
左侧耳朵
右侧耳朵
双侧耳朵
颅鸣
7. 您的耳鸣音调类型
蝉鸣声
嗡嗡声
风声
流水声
金属声
混杂声
其他
8. 您的耳鸣发作形式
持续性耳鸣
间断性耳鸣
日间加重
夜间加重
9. 您目前耳鸣主观响度
1级:轻微，仅安全环境可察觉
2级：中等，日常活动可感知
3级:明显轻微影响生活
4级：严重嘈杂环境仍明显，难以忍受
10. 您是否存在耳闷、耳痛、耳胀不适
无
偶尔
经常
持续存在
11. 您是否存在听力下降
无
轻度下降
温度下降
重度下降
12. 您是否有头晕、头昏、心烦易怒症状
无
轻度
中度
重度
13. 您是否存在入睡困难
无
偶尔
经常
彻夜难眠
14. 您日常作息情况
作息规律，23点前入睡
经常熬夜，23点后入睡
昼夜颠倒
15. 您日常情绪状态
平和稳定
焦虑紧张
情绪低落
抑郁
易怒
易激动
16. 您近期生活压力程度
无压力
轻度压力
中度压力
重度压力
17. 您有无以下生活嗜好
无不良嗜好
吸烟
嗜食辛辣
嗜食油腻
饮酒
18. 您既往是否接受过耳鸣相关治疗
从未治疗
西药治疗
针灸
中医理疗
中药内服
其他治疗
19. 您是否愿意接受子午流注序贯中医疗法干预
愿意
不愿意
观望考虑
20. 您的联系方式（便于随访）
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