2026年护理文书指引及护理规范书写
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1. 护理文书书写指引中，以下叙述错误的是？ （）
A. 准确反映诊疗活动的全过程
B. 实现护理服务行为的可追溯
C. 维护护患双方合法权益
D. 保障护理质量和护理安全
E. 护理文书应建立在电子信息系统上
体温单文书书写要求中，错误的是？（）
A. 按要求测量体温、脉搏、呼吸、血压、体重等并规范记录。
B. 每日至少记录4次体温（7:00、12:00、16:00、20:00），特殊情况按医嘱要求增加
C. 每班最高体温应在体温单上体现
D. 物理降温、药物降温等降温处理后30 分钟测得的体温，需在“降温后体温”相应时间栏内录入体温数据，同时在“表底注释”处注明降温方式。
E. 入科时间、出院时间、转入、转出、手术、分娩、死亡需精确到分钟，并与医疗记录一致。
3. 护理计划单书写要求中，正确的是？( )
A. 特级护理、一级护理、病危、抢救、手术后、病情变化等患者须启用《护理计划单》，并严格落实护理措施。
B. 护理措施有针对性、可操作性，符合专科护理常规，根据病情动态调整，及时评价，措施落实情况在护嘱中体现并签名。
C. 各种风险评估单高危患者（跌倒、血栓、脱管、误吸、出血、感染、血糖异常等），须启用《护理计划单》，并严格落实护理措施。
D.责任护士在实施护理措施过程中，应密切关注患者及家属的反馈，及时评价及调整。
E.以上都是
4. 护理记录单的基本原则，错误是？ （）
A. 严谨、一致
B. 准确、及时
C. 动态、完整
D. 客观、真实、规范
5. 关于“危急值”记录，正确的是？ （）
A. 危急值及相应处理措施要在护理记录单记录；
B. 床边检测项目（本科室为指尖血糖检测）、电话汇报的项目要同时在《危急值结果记录及处置本》上记录；
C. 危急值登记本、危急值系统及护理记录单上记录的时间要一致。
D. 以上都对
6. 关于“管道记录”，正确的是？ （）
A. 固定情况、穿刺点情况、置入/外露长度
B. 引流的通畅性
C. 引流液的色、量、性状
D. 插管、拔管、意外脱管需同时填写住院事件。非计划拔管要在安全事件系统上报。相应防脱管措施要在护理记录上体现。
E.以上都对
7. 专科护理文书书写要求，错误的是？ （）
A. 每天需有组长二级护理查房记录
B. 每周一、周三进行三级护理查房
C. 告病重、特殊手术以及特殊治疗后当日或次日要有查房记录
D. 危重病人每周进行三级护理查房1次。
E. 医护一体化查房记录：逢周一、周三需进行医护一体化查房，责任护士需参与并书写记录。
8. 关于“记录出入量”的文书要求，描述错误的是？ （）
A. 根据医嘱或病情，按时段统计出入量
B. 自定义入量录入名称为：输液量、进食液体量、鼻饲量、膀胱冲入液量、进食固体量等，请注意进食固体量需勾选不计入总量。
C. 4h/8h/12h/24h的统计小结，请勾选“项目分类汇总”统计。
D. 自定义出量录入名称为：尿量、伤口引流量、腹腔引流量、胸腔引流量、出汗量、呕吐量、胃肠减压量、膀胱引出量，大便量等，请注意大便量需勾选不计入总量。
9. 关于“有气管插管或者气管切开患者”的文书要求，描述错误的是？（）
A. Q4h记录气管插管深度/外露长度、气囊压力
B. 气管切开伤口渗液情况，更换敷料或重新固定时再次记录
C. 外露长度变化大时需确认测量方法是否正确
D. 同时听诊双侧呼吸音是否对称，必要时请医生调整后再记录。
10. 以下专科文书要求，描述错误的是？（）
A. 新收或转科患者带入的管道、压疮、药物等，要在“特殊情况记录”处记录。
B. 跌倒高危患者无陪人或拒绝留陪人时，需进行健康宣教并在护理记录单上详细记录。
C. 患者明确因需手术入院或因骨折入院时，启用Caprini 外科静脉血栓风险评估单进行评估
D. 内科患者或体检患者等入院启用Padua内科静脉血栓风险评估单进行评估，住院期间需进行手术时，再次使用 Caprini 外科静脉血栓风险评估单进行评估。均需按要求复评。
E. 病人私自外出、不配合治疗/护理措施等特殊情况，需向医生汇报无特殊无需在护理记录上记录。
二、多选题（每题10分，共20分）
11. 护理文书书写指引中，关于“常见用药情况记录”的叙述，正确的是？（ ）
A. 使用高渗药物/血管活性或其他特殊药物，需每小时巡视滴速及局部血管情况并记录，调整滴速实时记录。留置针输注者行防外渗宣教并记录。用药期间监测生命体征变化，使用血管活性药物时需特别关注血压变化，有异常及时报告医生并做好记录。
B. 静脉使用利尿剂后观察并在2h内记录用药后首次排尿情况。
C. 西地兰静脉注射前后记录症状及心律、心率情况。使用洋地黄（西地兰、地高辛）期间，应注意有无恶心、呕吐、腹胀、食欲下降、心律失常、黄绿视等中毒现象，做好记录并及时告知医生。
D. 使用安眠药者的患者，服药前需指导患者排空膀胱后服药，行防跌倒宣教，做好用药后睡眠及呼吸情况的观察并做好记录。
E.使用泻药、开塞露患者观察用药前后排便情况（排便量、性质、颜色），做好记录。
12. 关于“特殊情况记录”，正确的是？（ ）
A. 持续心电、血压监测的患者每小时记录患者生命体征，出现异常情况按医嘱调整复测时间，并及时告知医生。使用高流量氧疗仪每小时记录温度、流量、氧浓度，有调整时需实时记录。
B. 特殊阳性检查、化验结果，有处理的要记录措施并进行效果追踪。
C. 体温异常者按发热常规监测体温，并在护理记录单记录。
D. 各种评估高危结果及措施：安全警示记录开始时间，相应健康指导、护理措施等均需体现在护理记录单。
E. 有创检查治疗（胃肠镜、食道彩超、支气管镜、骨髓穿刺等）、特殊治疗、特殊用药、侵入性治疗护理需在护理记录单上有体现。
F. 皮肤情况：卧床患者、压疮高危者或有压疮者，需每班记录受压皮肤、皮疹情况、失禁皮肤、处理措施及效果追踪。每次换药要记录（创面大小、色泽、渗液等情况及换药措施）。
G. 及时修正诊断并在“住院事件”体现。
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