失眠严重程度与日间功能调查问卷-华侨医院

尊敬的患者朋友：您好！本问卷主要用于了解您近期的睡眠情况、失眠严重程度及相关情绪状态，以帮助医生更全面地评估您的病情并制定后续管理方案。问卷结果仅用于病情评估和医疗服务改进，我们将严格保护您的个人隐私，不会泄露任何个人信息。请您根据近期的真实感受如实填写，感谢您的配合。
基本信息
1. 您的姓名？
2. 您的年龄？
3. 您的性别？
4. 您的手机号码？
ISI量表
ISI量表是评估失眠严重程度的常用自评量表，由7个条目组成，主要用于了解您近期失眠问题的严重程度及其对日常生活的影响。请您根据过去2周内的睡眠情况，在相应的条目下打分。这份自评量表请您尽量在5分钟内完成。请您用0~4分表示每个问题的严重程度或影响程度，0分代表“没有”，4分代表“非常严重”或“影响非常明显”。
5. 难以入睡
6. 睡眠难以维持
7. 有清晨太早醒来的困扰
8. 您对目前睡眠情况的满意/不满意程度如何?
9. 您认为您的睡眠问题影响您的日常生活运作的程度如何?例如:白天的疲惫、做工作/日常杂务的能力、专注的能力、记忆力、情绪。
10. 您认为，别人能在多大程度上看出您的睡眠问题已经影响到您的生活质量？
11. 对于您目前的睡眠问题，您感到担心/苦恼的程度如何?
PHQ-9量表
PHQ-9量表是评估抑郁相关症状的常用自评量表，由9个条目组成，主要用于了解您近期情绪、兴趣、睡眠、精力、食欲、注意力及自我评价等方面的情况。请您根据过去2周内的实际感受，在相应的条目下打分。这份自评量表请您尽量在5分钟内完成。
12. 在过去两周做任何事都觉得沉闷或者根本不想做任何事
13. 在过去两周情绪低落、抑郁或绝望
14. 在过去两周难于入睡、半夜会醒，或相反，睡觉时间过多
15. 在过去两周觉得疲倦或没有活力
16. 在过去两周胃口极差或饮食过量
17. 在过去两周不喜欢自己——觉得自己做得不好、对自己失望或有负家人期望
18. 在过去两周难于集中精神做事，例如看报纸或看电视
19. 在过去两周其它人反映你行动或说话迟缓;或者相反，你比平常活动更多——坐立不安、停不下来
20. 在过去两周想到自己最好去死或者自残
21. 如果你选出以上任何问题，这些问题对你的工作、处理家中事务或与人相处时来说造成多大困难?
22. 感觉紧张，焦虑或急切
GAD-7量表

GAD-7量表是评估焦虑相关症状的常用自评量表，由7个条目组成，主要用于了解您近期紧张、担忧、放松困难、烦躁及害怕不安等情况。请您根据过去2周内的实际感受，在相应的条目下打分。这份自评量表请您尽量在5分钟内完成。

23. 不能够停止或控制担忧
24. 对各种各样的事情担忧过多
25. 很难放松下来
26. 由于不安而无法静坐
27. 变得容易烦恼或急躁
28. 感到似乎将有可怕的事情发生而害怕
29. 坐着阅读书刊
30. 看电视

ESS量表

ESS量表是评估日间嗜睡程度的常用自评量表，由8个条目组成，主要用于了解您在不同日常情境下打瞌睡或入睡的可能性。请您根据最近1个月内通常生活状态下的情况，在相应的条目下打分。这份自评量表请您尽量在5分钟内完成。请您用0~3分表示在该情境下打瞌睡的可能性，0分代表“从不打瞌睡”，3分代表“很容易打瞌睡”。如果某些情境您近期没有实际经历，请根据您认为在类似情况下最可能出现的情况进行判断。
31. 在公共场所坐着不动，例如在剧场或开会
32. 作为乘客在汽车中坐 1 小时，中间不休息
33. 在环境允许的情况下躺下休息
34. 坐下与人谈话
35. 午餐不喝酒，餐后安静地坐着
36. 遇堵车时停车数分钟
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