老年人的身体健康与心理需求调查

尊敬的长者，您好，为了更好地了解您的身体健康状况与心理需求，提供针对性的健康指导与服务，我们特邀您参与本次问卷调查。本问卷旨在了解您的基本身体健康状况和心理状态，所有信息将严格保密，仅用于调查研究。您的回答对我们非常重要，感谢您的支持与配合！

1. 性别

男女

2. 年龄

60-74岁75-84岁85岁及以上

3. 您目前的居住状况是

独居与配偶同住与子女或孙辈同住居住在养老机构

4. 您是否患有慢性疾病（可多选）

无任何慢性病高血压糖尿病高血脂心脑血管疾病骨关节疾病、腰腿痛呼吸系统疾病其它

5. 近一个月身体不适情况（头晕、乏力、疼痛、胸闷等）

几乎没有偶尔出现经常出现长期身体不适

6. 您生病、身体不适时的处理方式

及时就医检查社区诊所就诊自行买药处理选择忍耐、不就医

7. 您是否希望社区或医疗机构提供上门的健康检查或康复指导服务？

非常需要可有可无不需要

8. 您的日常饮食习惯偏向于

清淡易消化喜食油腻或重口味荤素搭配均匀

9. 您的睡眠质量

睡眠质量好，入睡快、少起夜一般，偶尔失眠、易醒经常失眠，早醒、多梦严重睡眠障碍

10. 您最近一个月心情总体状态

轻松愉悦，心态很好平稳正常，无明显情绪波动偶尔烦躁、低落经常焦虑、压抑、不开心

11. 您平时的精神娱乐生活（可多选）

A 看电视、刷手机

B 散步、广场舞、运动

C 与人聊天、串门社交

D 下棋、打牌、兴趣爱好

E 几乎没有娱乐活动

看电视、刷手机散步、广场舞、运动与人聊天下棋、打牌几乎没有娱乐活动其它

12. 您是否经常感到孤独、无人陪伴

从不偶尔经常总是感到孤独

13. 家人对您的关心陪伴情况

陪伴多，关心充足一般，偶尔关心缺少陪伴几乎无人关心陪伴

14. 您是否需要心理疏导、情绪关怀服务

非常需要偶尔需要不太需要完全不需要

15. 对于改善目前的身体状况（缓解疼痛、增强体力），您最迫切的需求是什么？

16. 对自己晚年心理状态，最大的期盼是什么？

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