武昌区中华路社区老年高血压患者自我管理能力及健康需求调查问卷
【卷首语】
尊敬的叔叔/阿姨/爷爷/奶奶:
您好！我们是武汉大学护理学院的学生，正在中华路社区卫生服务中心进行社区护理实习。为了解本社区老年高血压患者的健康状况和自我管理情况，以便为社区提供更有针对性的健康服务，我们特开展本次问卷调查。
本问卷采用匿名形式，所有信息仅用于课程学习和社区健康服务改进，我们将严格保密，请您放心作答。感谢您的配合与支持！
【指导语】 请根据您的真实情况选择相应选项，或在横线上填写。感谢您的配合！
【第一部分:基本信息】（共8题）
Q1. 您的性别:
A. 男
B. 女
Q2.您的年龄：
A.60-69岁
B.70-79岁
C.80岁及以上
Q3. 您的居住状况:
A. 独居
B. 与配偶同住
C. 与子女同住
D. 与孙辈同住
E. 其他（请注明:）
Q4. 您的文化程度:
A. 未上过学
B. 小学
C. 初中
D. 高中/中专
E. 大专及以上
Q5. 您的月收入水平:
A. 1000元以下
B. 1000—3000元
C. 3000—5000元
D. 5000元以上
E. 不便透露
Q6. 您的医疗付费方式（可多选）:
A. 城镇职工医保
B. 城镇居民医保
C. 城乡居民基本养老保险
D. 商业保险
E. 自费
F. 其他（请注明:）
Q7. 您是否曾在社区卫生服务中心建立健康档案?
A. 是（请跳至Q7a）
B. 否（请跳至Q7b）
Q7a. （如有）您过去一年内接受社区卫生服务中心随访的次数:
Q7b. （如无）您未建立健康档案的原因是：
Q8. 您是否签约家庭医生?
A. 是
B. 否（请跳至Q8a）
C. 不清楚
D. 其他（请注明:）
Q8a. （如否）您未签约家庭医生的原因是（可多选）:
A. 不知道有签约服务
B. 签约流程复杂
C. 认为没必要
【第二部分:疾病状况与就医行为】（共7题）
Q9. 您被医生明确诊断患有高血压的时间有多久?
A. 1年以内
B. 1—5年
C. 5—10年
D. 10年以上
Q10. 除高血压外，您是否还患有其他慢性病（可多选）?
A. 无其他慢性病
B. 糖尿病
C. 冠心病/心脏病
D. 脑卒中/中风
E. 慢性阻塞性肺疾病
F. 关节炎/风湿病
G. 骨质疏松
H. 其他（请注明:）
Q11. 您最近一次测量血压是什么时候?
A. 一周内
B. 一个月内
C. 三个月内
D. 半年内
E. 半年以上未测
F. 从未测过
Q12. 您最近一次测量血压的数值大约是?
收缩压/舒张压（高压/低压）（mmHg):
（如不记得请写“不清楚”）
Q13. 您平时在哪里测量血压（可多选）?
A. 社区卫生服务中心
B. 医院门诊
C. 家中自测
D. 药店
E. 社区义诊/健康活动
F. 从未测过
Q14. 过去一年内，您因高血压相关问题去社区卫生服务中心就诊的次数大约是?
A. 0次
B. 1—3次
C. 4—6次
D. 7次及以上
Q15. 您认为自己对高血压相关知识的了解程度如何?
A. 非常了解
B. 比较了解
C. 一般
D. 不太了解
E. 完全不了解
【第三部分:自我管理行为——高血压自我管理能力量表（HL-SMP）】（共8题）
（说明:本部分改编自高血压自我管理行为量表，适用于老年群体）
Q16. 您是否每天按照医生要求的次数和时间服用降压药?
A. 每天都按时服用
B. 偶尔忘记，但大部分时间按时服用
C. 经常忘记，想起来才吃
D. 血压高了才吃，不高就不吃
E. 基本不吃药
Q17. 您在服用降压药过程中是否有过自行调整药量或停药的情况?
A. 从未有过
B. 偶尔有过
C. 经常有过
D. 不知道自己吃的什么药
Q18. 您在家中多久测量一次血压?
A. 每天测量
B. 每周2—3次
C. 每周1次
D. 每月1—2次
E. 从不测量
Q19. 您平时的饮食习惯如何?（可多选并限选）
A. 吃盐较多（口味偏咸）
B. 油脂摄入较多（喜食油炸/肥肉）
C. 经常吃腌制食品（咸菜/腊肉等）
D. 平时饮食清淡
E. 饮食基本正常，无明显偏好
Q20. 您是否有规律运动的习惯?
A. 每周运动5次及以上，每次30分钟以上
B. 每周运动3—4次，每次30分钟左右
C. 每周运动1—2次
D. 基本不运动
Q21. 您是否有饮酒或吸烟的习惯?
A. 无（从不饮酒、从不吸烟）
B. 偶尔饮酒但已戒烟
C. 有饮酒习惯（每周饮酒≥3次）
D. 有吸烟习惯（每天吸烟≥1支）
E. 两者兼有
Q22. 您是否能识别高血压急症的预警信号（如剧烈头痛、胸闷、视力模糊等）?
A. 完全能识别
B. 部分能识别
C. 听说过但不清楚
D. 完全不知道
Q23. 整体上，您对自己的高血压控制情况是否满意?
A. 非常满意
B. 比较满意
C. 一般
D. 不太满意
E. 非常不满意
【第四部分:健康需求与社区卫生服务利用】（共6题）
Q24. 在高血压日常管理中，您目前最需要哪些方面的帮助?（）
A. 定期血压监测和健康评估
B. 药物使用指导和提醒
C. 饮食营养指导（如如何控盐、控油）
D. 运动锻炼指导
E. 心理健康支持（如缓解焦虑、抑郁情绪）
F. 家庭紧急情况应对指导
G. 陪同就医或就诊预约帮助
H. 其他（请注明:）
Q25. 您希望通过以下哪些方式获得高血压相关的健康指导?（可多选）
A. 社区卫生服务中心健康讲座
B. 上门入户指导（家访）
C. 发放健康宣传手册/资料
D. 微信群/公众号推送健康知识
E. 电话随访指导
F. 家庭医生定期回访
G. 其他（请注明:）
Q26. 您认为目前社区卫生服务中心在高血压管理方面做得最好的地方是什么?（可多选）
A. 血压测量方便
B. 定期开展义诊/体检活动
C. 医生和护士服务态度好
D. 提供免费健康宣教资料
E. 家庭医生服务到位
F. 不清楚
G. 其他（请注明:）
Q27. 您认为目前社区卫生服务中心在高血压管理方面最需要改进的地方是什么?（可多选）
A. 服务项目较少，不能满足需求
B. 宣教活动形式单一，不够生动
C. 随访频率不够高
D. 开药/取药不够方便
E. 与上级医院转诊衔接不畅
F. 宣传力度不够，很多人不知道服务内容
G. 其他（请注明:）
Q28. 您是否愿意参加社区组织的“老年高血压自我管理互助小组”活动?
A. 非常愿意
B. 比较愿意
C. 一般
D. 不太愿意
E. 完全不愿意
Q29. 您对社区卫生服务中心的高血压健康管理还有哪些建议或想法?（开放题）
【第五部分:家庭和社会支持】（共3题）
Q30. 您的家人是否了解您的高血压情况并支持您的健康管理?
A. 非常了解并全力支持
B. 比较了解，有一定支持
C. 基本了解，但支持较少
D. 不了解，也无支持
Q31. 您是否有固定的家人或朋友陪伴您就医或帮助管理健康?
A. 有，且经常陪伴/帮助
B. 有，但偶尔陪伴/帮助
C. 有，但几乎不陪伴/帮助
D. 没有，独自处理
Q32. 您对社区护士的工作有什么样的印象和期待?（开放题）
【问卷结束语】
感谢您耐心完成这份问卷！您的宝贵意见将帮助我们更好地了解社区老年高血压患者的健康需求和自我管理情况，为改善社区护理服务提供重要参考。祝您身体健康，生活愉快！
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