鲁银社区卫生服务中心体重管理调查问卷

您好！感谢您参与本次体重管理调查。本问卷旨在了解您的基本健康状况及体重相关生活习惯，以便为您提供更精准的健康指导。请根据您的实际情况如实填写，所有信息将严格保密。

1. 姓名

2. 性别

男女

3. 年龄（岁）

4. 民族

5. 职业

6. 联系电话

7. 身高（cm）

8. 体重（kg）

9. 腰围（cm）

二、既往史

10. 既往史

无特殊既往史甲状腺疾病糖尿病多囊卵巢综合征高血脂高血压高尿酸肝肾疾病冠心病其他疾病

三、个人史（体重管理专项）

（一）饮食史

11. 饮食史

三餐规律饮食不规律经常宵夜暴饮暴食喜甜食、奶茶喜油炸、高脂饮食日常饮水偏少

（二）运动史

12. 运动频率

规律运动偶尔运动几乎不运动

13. 运动方式、频次及时长

（三）作息睡眠

14. 作息睡眠情况

作息规律长期熬夜睡眠不足日间嗜睡

15. 每日平均睡眠时间（小时）

（四）体重变化史

16. 近一年体重波动情况

基本稳定进行性增重忽胖忽瘦

17. 既往最高体重（kg）

18. 既往最低体重（kg）

19. 既往减重方式

节食运动减肥药理疗其他

四、过敏史

20. 过敏史

无食物、药物及其他过敏史药物过敏史食物过敏史其他过敏史

五、中医体质辨识

21. 中医体质辨识（可多选，据实勾选）

痰湿体质（体型肥胖、腹部肥满松软、面部油腻、口中黏腻痰多、大便黏腻、排便不尽）脾虚湿盛体质（以腹部肥胖为主、虚胖难减、脾胃虚弱、运化无力、活动易出汗、气短疲惫、食欲偏弱、体力较差）气虚体质（活动易出汗、气短疲惫、食欲偏弱、体力较差）阳虚体质（虚胖水肿、体型松散、常年畏寒怕冷、四肢冰凉、精神不振、大便稀溏、脾胃虚寒）湿热体质（体型偏胖、肌肉结实油腻、口干口苦、皮肤油腻、反复长痘、怕热多汗、大便干结或黏滞不爽）肝郁气滞体质（体重随情绪、压力波动较大、情绪烦躁、压抑易怒、压力性暴食、夜间食欲旺盛、睡眠欠佳、胸胁胀满不适）平和体质阴虚体质血瘀体质不清楚

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