中老年人心理健康与老龄化顾虑分析问卷调查

1. 年龄
2. 性别
3. 请输入您的出生日期：
4. 您的身高（cm）
5. 您的体重（kg）
6. 文化程度
7. 居住状态
8. 是否患有慢性疾病
9. 自主能力及经济能力
  • 完全同意
  • 同意
  • 既不同意也不反对
  • 不同意
  • 完全不同意
A1.我担心当我年老时生活不能够自理
A2.我担心当我年老时不得不让别人替我拿主意
A3.在经济上依赖别人是我对年老最大的担心之一
10. 健康功能
  • 非常重要
  • 重要
  • 有点重要
  • 不重要
B1.免于身体的痛苦
B2.内心平和，精神镇定
B3.履行家庭角色和责任
B4.履行工作、社会责任和角色
11. 社会功能
  • 从不
  • 很少
  • 有时
  • 经常
  • 总是
C1.当您阅读医嘱、药物说明书或其他书面材料时，您需要有人帮助您的频繁程度如何?
12. 社会功能
  • 完全有信心
  • 相当有信心
  • 比较有信心
  • 有一点信心
  • 完全没信心
C2.当您填写个人档案、病史、知情同意书等医疗表格时，您是否有信心能填好?
C3. 因为听不懂医护人员的说明，而无法清楚知道自己的健康状况?
C4.因为不知道如何向医护人员问问题，而无法清楚知道自己的健康状况?
C5.因为看不懂药品说明书或医嘱，而无法知道如何照顾自己的健康?
13. 家庭及社会支持
  • 完全同意
  • 同意
  • 不同意
  • 完全不同意
D1.老年人从政府得到的东西比他们应得的多
D2.老年人是社会的负担
D3.老年人有太大的政治影响力
14. 家庭及社会支持
  • 非常好
  • 很好
  • 好
  • 一般
  • 差
D4.总的来说，您认为您配偶的健康状况是
15. 心理健康
  • 总是
  • 经常
  • 有时
  • 很少
  • 从不
  • 不知道
  • 拒绝回答
E1.在过去的四周中，您感到心情抑郁或沮丧的频繁程度是
16. 自评健康状况
  • 非常好
  • 很好
  • 好
  • 一般
  • 差
  • 无法回答
  • 拒绝回答
E2.总的来说，您认为您的健康状况如何（这里说的健康包括生理和心理健康）?
17. 对身体健康的感知
  • 总是
  • 经常
  • 有时
  • 很少
  • 从来没有
F1.由于健康问题，您无法完成预期的工作或日常活动
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