乳腺癌术后患者心理弹性影响现状及影响因素调查问卷
尊敬的患者朋友:
您好!感谢您参与本次问卷调查。本调查旨在了解乳腺癌术后患者的心理弹性现状及其影响因素,为改进临床护理工作提供参考依据。
本问卷采用匿名方式填写,所有数据仅用于学术研究,您的个人信息将严格保密。答案没有对错之分,请您根据自身实际情况如实回答。完成问卷约需15-20分钟。
衷心感谢您的支持与配合!
1. 1. 年龄:______周岁
2. 文化程度:
小学及以下
初中
高中/中专
大专及以上
3. 婚姻状况:
已婚
未婚
离异
丧偶
4. 居住地:
城市
农村
5. 职业状态:
在职
退休
无业/务农
其他
6. 家庭人均月收入:
<3000元
3000-5000元
5000-10000元
>10000元
7. 医疗付费方式:
城镇职工医保
城乡居民医保
商业保险
自费
其他
8. 肿瘤分期:
①Ⅰ期
②Ⅱ期
③Ⅲ期
④Ⅳ期
⑤不清楚
9. 手术方式:
①保乳术
②改良根治术
③根治术
④其他
10. 是否接受化疗:
是
否
11. 化疗疗程(若接受化疗):
①<3个周期
②≥3个周期
12. 是否接受放疗:
①是
②否
13. 术后康复时长:
<6个月
6-12个月
1-2年
>2年
14. 有无其他慢性病史:
15. 是否有肿瘤复发史:
是
否
16.下表是用于评估心理弹性水平的自我评定量表。请根据过去一个月您的情况,对下面每个阐述,选出最符合您的一项。注意回答这些问题没有对错之分。
完全不是这样
很少这样
有时这样
经常这样
几乎总是这样
1. 我能适应变化。
2. 我有亲密、安全的关系。
3. 有时,命运或上帝能帮忙。
4. 无论发生什么我都能应付。
5. 过去的成功让我有信心面对挑战。
6. 我能看到事情幽默的一面。
7. 应对压力使我感到有力量。
8. 经历艰难或疾病后,我往往会很快恢复。
9. 事情发生总是有原因的。
10. 无论结果怎样,我都会尽自己最大的努力。
11. 我能实现自己的目标。
12. 当事情看起来没什么希望时,我不会轻易放弃。
13. 我知道去哪里寻求帮助。
14. 在压力下,我能够集中注意力并清晰思考。
15. 我喜欢在解决问题时起带头作用。
16. 我不会因失败而气馁。
17. 我认为自己是个强有力的人。
18. 我能做出不寻常的或艰难的决定。
19. 我能处理不快乐的情绪。
20. 我不得不按照预感行事。
21. 我有强烈的目的感。
22. 我感觉能掌控自己的生活。
23. 我喜欢挑战。
24. 我努力工作以达到目标。
25. 我对自己的成就感到骄傲。
17.您有多少关系密切,可以得到支持和帮助的朋友?[单选题]
A 一个也没有
B 1—2个
C 3-5个
D 6个或6个以上
18.近一年来您:[单选题]
(1)远离家人,且独居一室。
(2)住处经常变动,多数时间和陌生人住在一起。
(3)和同学、同事或朋友住在一起。
(4)和家人住在一起。
19.您与邻居:[单选题]
(1)相互之间从不关心,只是点头之交。
(2)遇到困难可能稍微关心。
(3)有些邻居都很关心您。
(4)大多数邻居都很关心您。
20.您与同事:[单选题]
(1)相互之间从不关心,只是点头之交。
(2)遇到困难可能稍微关心。
(3)有些同事很关心您。
(4)大多数同事都很关心您。
21.从家庭成员得到的支持和照顾(在无、极少、一般、全力支持四个选项中)[单选题]
I.夫妻(恋人)
II.父母
III.儿女
IV.兄弟姐妹
V.其他成员(如嫂子)
22.过去,在您遇到急难情况时,曾经得到的经济支持和解决实际问题的帮助的来源有:
(1)无任何来源。
(2)下列来源:[多选题]
A.配偶
B.其他家人
C.亲戚;D.朋友
E.同事
F.工作单位
G.党团工会等官方或半官方组织
H.宗教、社会团体等非官方组织
I.其它
23.过去,在您遇到急难情况时,曾经得到的安慰和关心的来源有:
(1)无任何来源。
(2)下列来源[多选题]
A.配偶
B.其他家人
C.朋友D.亲戚
E.同事
F.工作单位
G.党团工会等官方或半官方组织
H.宗教、社会团体等非官方组织
I.其它(请列出)
24.您遇到烦恼时的倾诉方式:[单选题]
(1)从不向任何人诉述.
(2)只向关系极为密切的1-2个人诉述。
(3)如果朋友主动询问您会说出来。
(4)主动诉述自己的烦恼,以获得支持和理解。
25.您遇到烦恼时的求助方式:[单选题]
(1)只靠自己,不接受别人帮助。
(2)很少请求别人帮助。
(3)有时请求别人帮助。
(4)有困难时经常向家人、亲友、组织求援。
26.对于团体(如党团组织、宗教组织、工会、学生会等)组织活动,您:[单选题]
(1)从不参加
(2)偶尔参加
(3)经常参加
(4)主动参加并积极活动。
27.遇到棘手问题时,我总能找到解决问题的办法
完全正确
多数正确
有点正确
完全不正确
28.即使别人反对我,我仍有办法取得我想要的结果
完全正确
多数正确
有点正确
完全不正确
29.对我来说,坚持理想和达成目标是轻而易举的
完全正确
多数正确
有点正确
完全不正确
30.我自信能有效地应付任何突如其来的困难
完全正确
多数正确
有点正确
完全不正确
31.以我的才智,我定能应付意料之外的情况
完全正确
多数正确
有点正确
完全不正确
32.如果我付出努力,我一定能解决大多数难题
完全正确
多数正确
有点正确
完全不正确
33.面对困难时,我能保持冷静并快速找到解决办法
完全正确
多数正确
有点正确
完全不正确
34.遇到难题时,我能想到多种解决方法
完全正确
多数正确
有点正确
完全不正确
35.遇到挫折时,我不会轻易气馁
完全正确
多数正确
有点正确
完全不正确
36.无论发生什么事,我都能从容应对
完全正确
多数正确
有点正确
完全不正确
关闭
更多问卷
复制此问卷