老年人生活状态调查问卷
您好！本次问卷面向合浦农村家中有老人的子女，调研农村空心化下留守老人的养老需求与村级养老服务供给现状，研究当地养老服务供需匹配问题，为完善乡村养老服务提供参考。
1. 您的年龄段？
A.25~35周岁
B.36~45周岁
C.46~55周岁
D.55周岁以上
2. 您当前常住地点？
A.合浦县本地村镇
B.北海市内其他区县
C.广西区内其他城市
D.区外省外城市
3. 您每年回乡陪伴家中老人时长？
A.全年留守在家
B.每年回乡3个月以上
C.每年回乡1~3个月
D.每年回乡不足1个月
4. 您家庭赡养老人数量？
A.1位老人
B.2位老人
C.3位及以上老人
5. 家中老人整体身体健康情况？
A.身体健康，完全生活自理
B.患有慢性病，日常可以自理
C.多病缠身，部分生活无法自理
D.半失能/失能，全天需要专人照料
6. 日常老人主要照料主体（可多选）
A.老人自我照料
B.配偶互相照料
C.留守亲属邻里互助
D.村级养老站点服务人员
E.子女抽空远程/回乡照料
F.聘请居家护工
7. 制约您就近照料老人最主要原因？（可多选）
A.外地务工就业，经济压力大
B.本地薪资水平低，回乡收入难以养家
C.家中子女学业、工作牵绊
D.其他
8. 村级爱心助餐食堂服务需求
A.完全不需要
B.不太需要
C.一般
D.比较需要
E.非常需要
9. 上门保洁、代购、陪同就医等生活照料需求
A.完全不需要
B.不太需要
C.一般
D.比较需要
E.非常需要
10. 免费上门体检、慢病随访、健康监测需求
A.完全不需要
B.不太需要
C.一般
D.比较需要
E.非常需要
11. 居家康复护理、用药指导、应急救护上门服务需求
A.完全不需要
B.不太需要
C.一般
D.比较需要
E.非常需要
12. 老年棋牌、文体娱乐、集体活动需求
A.完全不需要
B.不太需要
C.一般
D.比较需要
E.非常需要
13. 心理陪伴、情绪疏导、谈心慰藉服务需求
A.完全不需要
B.不太需要
C.一般
D.比较需要
E.非常需要
14. 短期日间托养、临时托护服务需求
A.完全不需要
B.不太需要
C.一般
D.比较需要
E.非常需要
15. 老家村镇助餐食堂运营服务供给情况
A.完全不需要
B.不太需要
C.一般
D.比较需要
E.非常需要
16. 村级站点上门养老照料服务供给情况
A.完全不需要
B.不太需要
C.一般
D.比较需要
E.非常需要
17. 村镇卫生院下乡常态化健康服务供给情况
A.完全不需要
B.不太需要
C.一般
D.比较需要
E.非常需要
18. 乡村老年活动场地、文娱设施配套供给情况
A.完全不需要
B.不太需要
C.一般
D.比较需要
E.非常需要
19. 综合判断，您认为当前村镇养老服务能否满足家中老人养老需求？
A.完全匹配
B.基本匹配
C.一般
D.不太匹配
E.完全不匹配
关闭
更多问卷
复制此问卷