免费爱心马疗项目登记表
此问卷收集的孩子信息用于分配马匹，绝不外传
1. 您孩子的姓名
2. 性别
男
女
3. 您孩子的户籍
4. 您孩子的出生年月日
5. 您孩子的身高（单位cm）
6. 您孩子的体重（单位kg）
7. 您的姓名
8. 您和孩子的关系
父女
父子
母女
母子
其他
9. 您和孩子的关系是
10. 您的电话
11. 您的家庭住址
12. 疗愈决策人
父亲
母亲
共同
其他
13. 疗愈决策人为
14. 疗愈决策人为
15. 主要照顾者为
父亲
母亲
共同
其他
16. 主要照顾者为
17. 是否已在医院诊断
未诊断
已诊断
18. 诊断日期（年月日）
19. 诊断医院
20. 诊断科别
21. 诊断医生
22. 诊断结果
泛自闭症障碍（含阿兹伯格）
发育迟缓
唐氏症
脑性麻痹
智能发育迟缓
注意力缺乏多动症
感统异常
听觉障碍
视觉障碍
其他
23. 已做过的评估
孤独症行为评定量表ABC
儿童孤独症评定量表GARS
韦氏儿童智力量表WISC
丹佛发育筛查测试DDST
盖泽尔发育诊断量表GDDS
PEP3或PEP4
遗传学相关检查
脑电图
头颅CT
其他
24. 药物过敏史
无
有
25. 过敏药为
26. 其他疾病史
无
有
27. 其他疾病史为
28. 有无饮食控制
无
有
29. 禁食食物为
30. 有无动物过敏史
无
有
31. 过敏动物为
32. 领有相关证明
无
重大伤病卡
残疾证
33. 残疾种类为
34. 感谢您参加本次问卷调查，其他补充可以在下方填写。
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