随访问卷2
一、基本信息
年龄：
孕周：
受教育程度：
工作类型：
身高: cm
体重: kg
血压: mmHg
脉搏: 次/分
呼吸: 次/分
二.目前用药名称及数量
三.是否有以下症状
无
偶有
一般
经常
头晕耳鸣
腰膝酸软
下腹坠胀
夜尿频多
面部暗斑，眼眶黯黑
口味甜腻
食少纳呆
失眠
健忘
面色晦黄
大便稀溏
四.焦虑自评量表
没有或很少时间
少部分时间
相当多时间
绝大多数时间
我觉得比平常容易紧张和着急
我无缘无故地感到害怕
我容易心里烦乱或觉得惊恐
我觉得我可能将要发疯
我觉得一切都很好，也不会发生什么不幸
我手脚发抖打颤
我因为头痛、颈痛和背痛而苦恼
我感觉容易衰弱和疲乏
我觉得心平气和，而且容易安静坐着
我觉得心跳很快
我因为一阵阵头晕而苦恼
我有晕倒发作或觉得要晕倒似的
我呼气吸气都感到很容易
我手脚麻木和刺痛
我因为胃痛和消化不良而苦恼
我常常要小便
我的手常常是干燥温暖的
我脸红发热
我容易入睡并且一夜睡得很好
我做噩梦
五.抑郁自评量表
没有或很少时间
少部分时间
相当多时间
绝大多数时间
我觉得闷闷不乐，情绪低沉
我感到早晨心情最好
我要哭或想哭
我晚上睡眠不好
我吃饭像平常一样多
我与异性亲密接触时和以往一样感觉愉快
我感到体重减轻
我有便秘的苦恼
我的心跳比平时快
我无故感到疲乏
我的头脑像平时一样清楚
我觉得经常做的事情并没有困难
我觉得不安而平静不下来
我对将来抱有希望
我比平常容易生气激动
我觉得作出决定是容易的
我觉得自己是个有用的和不可缺少的人
我的生活很有意思
我认为如果我死了别人会生活得好些
平常感兴趣的事我仍然照样感兴趣
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