隔代教养下农村小学留守儿童发展现状调查问卷
亲爱的同学，你好！这是一份普通的调查问卷，所有答案都没有对错之分，仅用于学习研究。你的所有回答都会严格保密，不会告诉老师、家长和其他人，请你根据自己的真实情况放心填写。感谢你的配合！
第一部分 基础信息（单选题）请你根据自己的情况，在对应选项上打√
你的性别:
男
女
你现在读几年级:
一年级
二年级
三年级
四年级
五年级
六年级
平时主要照顾你、管你学习生活的人是:
爷爷奶奶（祖父母）
外公外婆（外祖父母）
其他亲戚
爸爸妈妈
你的爸爸妈妈外出打工的情况是:
爸爸妈妈都出去打工了
只有爸爸出去打工
只有妈妈出去打工
爸爸妈妈都在家
你和外出的爸爸妈妈多久联系一次:
每天都联系
每周联系 1-2 次
每个月联系 1 次
几个月才联系 1 次
几乎不联系
第二部分 学业发展情况单选题
上课时，你能认真听老师讲课、不走神吗?
一直都能
大部分时间能
有时候能
经常不能
放学后，你能主动完成老师布置的作业吗?
每次都能主动完成
大部分时候能主动完成
需要爷爷奶奶 / 老师催促才做
经常不完成作业
你遇到不会做的作业题时，第一时间会找谁帮忙?
学校的老师
爷爷奶奶 / 外公外婆
同学 / 朋友
外出的爸爸妈妈
没人帮忙，自己瞎做
你觉得自己的学习成绩在班里大概是什么水平?
前 10 名（优秀）
中等偏上
中等
中等偏下
比较差
你有课外辅导书、课外故事书吗?
有很多
有几本
只有 1 本
完全没有
请你根据自己的真实情况，在对应选项上打是或否
我对学习新知识很感兴趣
是
否
我觉得学习是一件很辛苦的事情
是
否
我能自己安排好每天的学习时间
是
否
第三部分 日常行为习惯单选题
你每天会按时睡觉、按时起床吗?
一直都按时
基本按时
偶尔不按时
经常不按时
你会自己整理书包、收拾自己的房间吗?
每次都自己做
大部分时候自己做
需要爷爷奶奶帮忙
完全不做
你每天玩手机 / 看电视的时间大概有多久?
几乎不玩 / 看
1 小时以内
1-3 小时
3 小时以上
你会帮爷爷奶奶外公外婆做力所能及的家务 / 农活吗?
经常做
有时候做
很少做
完全不做
我能遵守学校的纪律，不调皮捣蛋
是
否
我会饭前便后洗手，注意个人卫生
是
否
我能控制自己玩手机 / 看电视的时间
是
否
第四部分 人际交往情况单选题
你愿意主动和班里的同学一起玩、一起学习吗?
非常愿意
愿意
无所谓
不愿意
你在学校里有几个关系特别好的知心朋友?
3 个以上
1-2 个
没有知心朋友
你和同学发生矛盾时，会怎么处理?
好好沟通，互相道歉
找老师 / 爷爷奶奶帮忙
吵架 / 打架
不理对方，生闷气
你愿意主动参加班级 / 村里的集体活动吗?
非常愿意，每次都参加
愿意，大部分参加
无所谓，老师让去就去
不愿意，从不参加
我和同学相处得很融洽，很少吵架
是
否
我敢在课堂上 / 集体活动中主动发言
是
否
我和邻里的小伙伴经常一起玩
是
否
第五部分 心理状态感受单选题
你心里不开心、有烦恼的时候，最想告诉谁?
爷爷奶奶 / 外公外婆
学校的老师
同学 / 朋友
外出的爸爸妈妈
谁都不想说，憋在心里
你会经常想念外出的爸爸妈妈吗?
每天都想
经常想
有时候想
很少想
不想
你觉得自己和有爸爸妈妈在身边的同学比，怎么样?
我和他们一样，没什么不一样
我有点羡慕他们
我觉得自己不如他们
我讨厌他们
你会经常觉得孤单、心里难受吗?
从来不会
很少会
有时候会
经常会
我觉得自己是一个很棒的孩子
是
否
我在学校 / 家里觉得很安全、很安心
是
否
我遇到困难的时候，有人会帮我
是
否
第六部分 家庭教育（隔代教养）情况单选题
爷爷奶奶 / 外公外婆会管你的学习、教你写作业吗?
每次都管，还会教我写作业
会管我写不写作业，但不会教
偶尔管一下
完全不管
你做错事情的时候，爷爷奶奶 / 外公外婆会怎么对你?
耐心给我讲道理，教我改正
批评我几句，让我下次注意
打骂我
不管我，随我去
爸爸妈妈和你打电话 / 视频的时候，聊得最多的是什么?
我的学习情况
我吃饭、穿衣服、有没有生病
我心里的想法、开心的事
几乎不聊天，只说几句就挂了
你觉得爷爷奶奶 / 外公外婆对你的照顾怎么样?
非常好，我很满意
挺好的
一般
不好，我不满意
39. 爷爷奶奶 / 外公外婆会耐心听我说心里话
是
否
40. 爸爸妈妈虽然在外面，但很关心我
是
否
问卷填写说明
本问卷所有题目均为匿名填写，无对错之分，请务必根据自身真实情况作答;
开放题可根据自己的想法自由填写，也可以不填
第七部分 补充开放题（选填）
你长大后最想做什么事情?
你最想对爸爸妈妈 / 爷爷奶奶说的一句话是什么?
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