大洲社区安全隐患排查及重点群体服务需求调查问卷

1. 1.您的年龄 性别 居住地址
2.  您的居住时长:
3. 您家中是否有高龄老人（80岁及以上）或青少年（18岁及以下）?
二、社区公共区域安全隐患排查（请您根据日常观察，判断以下社区公共区域是否存在安全隐患（若选“有隐患”，在例举隐患处打✓，若无隐患，请跳过）
4. 小区楼道（含楼梯间、电梯间）:
5. 小区公共道路、广场及休闲区域
6. 小区消防设施（消防栓、灭火器、消防通道等）:
7. 小区供水、供电、供气设施（公共区域管线、配电箱等）:
8. 小区围墙、围栏及出入口:
9. 6.其他公共区域隐患（可补充）
三、居民居家安全隐患排查（请您根据自身居家情况，判断以下居家场景是否存在安全隐患（可多选，若选“有”，请在横线处简要说明）
10. 居家用电安全（插座、电线、电器等）:
11. 居家用气安全（燃气管道、燃气具等）:
12. 居家防火安全（门窗、易燃物品、逃生通道等）:
13. 居家其它安全隐患
四、重点群体服务需求与安全痛点调研（注意:若家中无高龄老人、青少年可跳过本部分）
（一）高龄老人相关80岁以上
14. 高龄老人居家安全痛点（可多选）:
15. 高龄老人所需服务需求（可多选）:
（二）青少年相关（18岁及以下）
16. 青少年居家及社区安全痛点（可多选）:
17. 青少年儿童所需服务需求（可多选）
18. 五、意见或建议（针对社区公共区域安全隐患排查、居家安全防护、以及重点群体服务优化，您有哪些意见或建议？）
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