知周健康问诊单

1. 请本人认真如实填写：姓名、性别、出生地点、出生年月日时分、身高、体重、血型、血压、血糖。
2. 主诉:目前最明显的症状有哪些？（或最想解决的问题是什么？）
3. 睡眠:一般几点上床、几点起床？多久能睡着、是否多梦、有无噩梦、是否夜半出汗或口干、是否梦话、有否趴睡或呼噜声重7等?半夜是否易醒、复睡要多长时间?晨醒后自觉精神如何？
4. 饮食:胃口怎样? 荤素比例？是否爱吃生冷及水果? 是否(曾经)有夜宵习惯? 餐前知饥还是到点无饥感但也吃得下或知饥却吃不下？
5. 二便:大便一天几次?是否通畅、颜色偏黄或偏暗？成条或糖稀或头干后溏或溏结不调？尿泡沫是否多？是否有气味偏重？是否要起夜?如有，一般起夜几次？
6. 日常是否有畏寒、怕风、恶心或干呕、咽干、口苦、口渴、口臭、白天想睡觉等情况？
是否有耳鸣、耳聋、眼干情况？平时手脚冷还是怕热?是否有潮热或全身哪个地方容易出汗？
7. 情绪:日常情绪是否稳定?情绪压力主要来自家庭还是工作？请如实表述（情绪是成年人致病的根本因）
运动:是否常年久坐或偶有轻微活动？有哪方面运动在一直坚持的，一周运动频率?
8. 疼痛:是否有头痛？身痛？（包括肌肉痛、关节痛～颈椎、肩、肘、腰腹、胁肋、膝盖、手腕、足踝等处疼痛
9. 最近的体检报告或医院检查报告或出院小结（可以截屏发送报告单给小知～知周客服195 6410 383）
10. 、既往史和家族史:之前有哪些疾病及用药史或手术史？家族史包括父母、祖父母和外祖父母的身体状况,若有离世,请注明原因。
注射了哪些疫苗？
11. 本条女生必填
最近一次月经的时间?每月行经提前多少天或延后4几天而至还是先后不定?
月经周期、经期几天、量的多少、颜色、质地、血块的多少、是否有痛经？痛经在行经期的哪几天比较明显？有无经前胸张或小腹坠胀？
是否有经间期出血现象？
带下情况:带下颜色和量的多少
胎产:生娃的具体时间、是否有引产、人流及次数。
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