黄村17类困难群众和特殊群体需求调研问卷
您好！我们正在开展困难群众和特殊群体需求调研，旨在了解您的实际需求并为后续服务提供依据。问卷采取匿名方式进行，所有信息仅用于统计分析，请您根据实际情况填写。感谢您的支持与配合！
服务对象的姓名
服务对象的联系方式
服务对象的性别
男
女
服务对象的年龄段
0-6岁
7-18岁
18-30岁
30-59岁
60岁及以上
服务对象所属群体类别
低保对象
低保边缘家庭成员
特困人员
支出型困难家庭
困境儿童（含孤儿、事实无人抚养儿童等）
农村留守儿童
单身特困母亲
农村留守妇女
孤寡老人
独居老人
留守老人
空巢老人
失能老人
重残老人
计划生育特殊家庭老人
残疾人（含特殊困难重度残疾人）
流浪乞讨人员
服务对象的跟进等级
一级
二级
三级
四级
五级
六级
服务对象的跟进社工
钟咏欢
伍懿婷
黄周婷
唐丽洪
彭诗睿
肖玲娟
李凤梨
郑穗欣
林春晓
服务对象的居住状况
独居
与家人同住
与亲友同住
养老/福利机构
其他
通用版本：服务对象基本情况采集
1.服务对象目前主要享受的政府帮扶政策有哪些
最低生活保障金（低保）
最低生活保障边缘家庭救助金（低边）
特困人员救助供养制度（特困供养）
孤儿基本生活保障金
事实无人抚养儿童补贴
困难残疾人生活补贴
重度残疾人护理补贴
计生特扶补贴
长寿保健金（高龄老人补（津）贴）
城镇职工基本养老金
城乡居民基本养老金
城乡居民基本医疗保险
城镇职工基本医疗保险
长期护理保险（长护险）
康复救助补贴
教育救助（学费减免、生活费补助、助学金等）
住房救助（公共租赁住房、发放住房租赁补贴等）
医疗救助
临时救助
不清楚/不知道有什么政策
其他
2.服务对象目前是否清楚自己可以享受哪些帮扶政策
非常清楚（知道有哪些补贴，也知道怎么申请）
部分清楚（听说过，但不知道具体标准或找谁办）
完全不清楚（不知道国家有什么政策）
3.在申请或享受政策/服务时，服务对象遇到的最大障碍是什么
流程太繁琐（需要跑很多部门、交很多材料）
不会使用智能手机/线上申请（存在数字鸿沟）
身体不便，无法亲自出门办理
政策门槛高，感觉自己不符合条件
缺乏专人指导，不知道找谁问
没有遇到障碍，办理很顺利
其他
4.服务对象目前的自理情况是
完全能自理（生活基本独立，无需他人协助照顾日常起居）
大部分能自理，部分需帮忙（如洗澡、做饭、出门等需要家人协助）
基本不能自理（日常起居需要家人全程贴身照顾）
13. 大部分能自理，部分需帮忙自理内容列举___，需要协助的主要内容列举___
5.服务对象照护角色与现状评估
独立生活/无照护支持或需求：本人无需他人照护，且当前无固定照护者
被照护状态：本人需接受照护（由家属、护工或其他人员提供日常看护）
家庭照护者：本人承担主要照护责任（需照顾家中其他失能、半失能或残疾成员）
6.服务对象目前是否实际居住在本辖区
是（常住）完全自理/半自理对象，继续回答下一题
是（常住）成年人全失能对象
是（常住）儿童全失能对象
否（已入住院舍）
否（长居在外地），结束答题
否（市内），完全自理/半自理对象，继续回答下一题
否（市内），儿童全失能对象
否（市内，成年人全失能对象
否（其他情况），继续回答下一题
7.服务对象目前的工作与日常状态是
有稳定工作（有固定的上下班时间或收入来源）
无稳定工作，兼职
待业
无法工作，原因
求学阶段/学龄儿童
已退休
机构/公司名称
兼职内容/单位
待业日常生活状态
全职照料家人/料理家中事务
自由支配时间处理个人事务
其他
待业日常生活状态其他
8.服务对象日常社交情况与个人喜好是
喜欢看电视/听广播/听戏
喜欢下棋/打牌/打麻将
喜欢看书/看报/写字
喜欢养花/养宠物
喜欢出门散步/逛公园
喜欢和邻居/亲友聊天
基本没有特别的爱好（主要在家休息或需要人看着）
其他
9.当服务对象遇到烦心事或情绪低落时，通常会向谁倾诉
配偶/家人
亲戚/朋友/邻居
社区工作人员/社工
医生/心理咨询师
憋在心里，不向任何人倾诉
其他
10.服务对象目前最希望得到哪方面的精神或社交支持
增加出门社交的机会（如参加社区活动、结交新朋友）
专业的心理疏导与情绪倾听
家属互助交流（和有同样经历的人抱团取暖）
培养兴趣爱好（如手工、书法、园艺等）
暂时不需要，目前状态尚可
其他
11.服务对象是否愿意参加社区活动？期望参加的形式是
愿意，希望志愿者入户陪伴/开展活动（不方便出门，希望在家就能参与）
愿意，希望到社区集中参加活动（身体条件允许，愿意出门交朋友）
愿意，希望参加线上活动（如微信群互动、视频讲座等）
不愿意/暂不参加（目前精力有限，不想被打扰）
12.您觉得目前家里的环境对您（或您照顾的家人）来说，存在哪些不方便或不安全的地方
门口/室内有台阶或门槛，轮椅/助行器通过困难
浴室/厕所地面湿滑，缺少扶手或沐浴椅
卧室/走廊夜间照明不足，起夜不方便
厨房/用电线路老旧，担心火灾风险
家具摆放拥挤，轮椅回转或通过困难
床头/如厕位缺少紧急呼叫设施
厨房灶台/洗手台高度不合适，操作费力
目前环境基本安全便利，无明显问题
其他
13.针对上述问题，您希望获得哪些改造或支持
加装浴室/马桶扶手或沐浴椅
铺设防滑垫/防滑地胶
增加感应夜灯或更换更亮的灯具
调整家具布局，拓宽活动通道
更换/维修老旧电线或插座
配置轮椅/助行器/拐杖等辅助器具
提供居家安全知识宣教
暂不需要
其他
14.在您（或您照顾的家人）日常活动的社区范围内（如小区道路、菜市场、公交站），您觉得以下哪些因素影响了您（或家人）的出行安全
人行道不平整/有障碍物（如电动车、共享单车乱停放）
照明不足（走路看不清路）
缺少休憩座椅（走累了没地方坐）
路口/台阶缺少无障碍坡道
路面湿滑/容易积水
交通秩序混乱（车辆不礼让行人）
没有明显感觉不安全
我很少出门/基本不出门
其他
15.您认为目前社区公共空间（如社区小公园、广场、活动室）对老年人、残疾人或儿童的友好程度如何
非常友好（设施齐全，出行方便）
比较友好（基本能满足需求，有部分地方不方便）
一般（不好不坏，有改善空间）
不太友好（存在较多障碍）
完全不友好（几乎无法使用）
16.除了现有的帮扶，您觉得目前家里最迫切需要解决的问题是
医疗/康复资源对接（如看病难、康复贵）
就业/增收渠道（如灵活就业、手工活外包）
子女教育/托管支持
法律援助/维权支持
居家适老化/无障碍环境改造（如卫生间扶手、防滑处理、感应夜灯）
社区公共环境优化（如路面平整、照明改善、休憩座椅
照护者压力缓解/技能支持
其他
17.您希望社工后续以什么频率与您保持联系
拒绝入户，仅接受电话联系
拒绝入户，仅接受社区面谈
完全拒绝服务，不接受电/探访
每周一次（需要高频关注）
每月一次（定期跟进）
每季度一次（常规走访）
仅在需要时电话联系即可
18.选择是否继续答题
完全自理结束答题
成年人半自理对象继续答题
儿童对象继续答题
专属板块：根据服务对象实际情况选择填写
版块A：困境儿童家庭专属（注：若服务对象为儿童，填写本模块；否则跳过）
1.儿童的具体残疾情况是
健康，无残疾
视力残疾
听力残疾
言语残疾
肢体残疾
智力残疾
精神残疾
多重残疾
2.儿童导致当前状况的主要原因
先天残疾/发育障碍
脑瘫
智力发育迟缓
后天伤病（如意外、疾病）
孤独症（自闭症）谱系障碍（医院确诊证明）
疑似/未确诊孤独症谱系障碍（有相关症状但尚未确诊）
其他
3.儿童目前的自理程度是
完全自理（能独立完成吃饭、穿衣、如厕、能稳定说出或指认出需求）
半自理（部分需要协助，如协助喂食或准备、帮忙穿衣、提醒、如厕能发出信号但需他人解读）
完全不能自理（吃饭、穿衣、如厕、翻身等均需他人全程帮助）
35. 半自理自理内容列举___ ，协助的主要内容列举 ___
4.目前就读学校/机构情况是
普通学校/普通学校随班就读
特殊教育学校
康复机构
居家未入学
其他
5.儿童目前的社交情况是
能主动与同龄人交流玩耍
在家长引导下能与同龄人互动
较少与同龄人互动，主要和家人玩
几乎不与外界交流
6.儿童目前是否在做康复？具体的康复事项是
肢体运动康复（PT）
作业治疗（OT）
言语/语言训练（ST）
孤独症行为干预（ABA等）
感觉统合训练
智力开发训练
暂未做康复
其他
7.目前在照护过程中，您主要使用哪些辅助设备来减轻负担
轮椅/助行器
儿童专用洗浴椅/沐浴架
坐便椅/便盆
护理床/可升降床
防褥疮气垫
姿势矫正椅/站立架
沟通辅助器具（如图片交换沟通系统
成人纸尿裤/护理垫
几乎没有使用任何专业辅具，主要靠人力
其他
8.在“设备减负”方面，您目前最大的困难是什么
不知道有哪些合适的设备能帮助减轻照护压力
知道设备但价格太贵，无力购买
家里空间太小，放不下这些设备
不会正确使用设备，怕弄伤服务对象
设备已买，但操作繁琐、实际利用率低
没有困难
其他
9.儿童照顾者的照护情况是
需要24小时紧跟照顾（几乎没有休息时间，身心极度疲惫）
无固定休息时间，歇息时通常在做什么
每天有固定的歇息时间
每天有固定的歇息时间大致时间段为
歇息时通常在做什么
补觉/休息
处理个人事务（如理发、看病、办证件）
出门购物/买菜
社交/休闲（见朋友、喝咖啡、看电影）
发展兴趣/学习（参加兴趣班、看书）
其他
10.儿童照顾者平时的社交情况与个人喜好是
喜欢看电视/听广播
喜欢下棋/打牌/广场舞
喜欢看书/看报/写字
喜欢养花/养宠物
喜欢出门散步/逛公园
喜欢和亲友/其他家长聊天
几乎没有个人爱好（时间都花在孩子身上，身心疲惫）
其他
11.儿童照顾者工作情况是
有全职/兼职工作
全职照顾困境儿童
灵活就业/打零工
12.作为主要照顾者，您目前感到最疲惫或压力最大的方面是
体力透支（如频繁翻身、抱孩子、熬夜，睡眠严重不足）
经济压力（如康复费用高、无法全职工作导致收入减少）
心理压力（如看不到康复希望、感到孤独无助、焦虑）
缺乏专业护理知识（如遇到突发状况不知如何处理）
个人生活被完全剥夺（没有时间看病、购物或休息）
其他
13.如果社工提供以下支持，您最需要哪两项
辅具适配评估与借用/转介服务
一对一照护技巧（含体位管理、辅具使用）实操指导入户
照顾者减压互助小组
居家无障碍/适儿化改造（如安全防护、防跌倒、防走失）
临时照护/喘息服务（社工或志愿者上门帮忙照看几小时）
儿童社交/融合活动支持
其他
14.照顾者是否愿意参加活动？期望的形式
入户陪伴
社区托管/帮忙照看孩子
社区集中活动
15.照顾者是否愿意参加活动？期望的类型
心理疏导/减压沙龙
照护技能培训
政策咨询
亲子互动/托管
休闲放松（手工、茶话会、看电影）
其他
16.最近一个月来，照顾者压力自评（0-10分，10分为极重）
0-3分（较轻）
4-6分（中等）
7-10分（较重）
17.除了以上提到的情况，您觉得在改善目前生活/照护状况方面，还有什么特别的需求或想法是我们需要协助解决的吗
版块B：以老养残 / 失能/半自理 / 重残家庭专属（注：若服务对象为半自理成年残疾人/失能/重残对象，填写本模块；否则跳过）
1.服务对象具体的残疾情况是
视力残疾
听力残疾
言语残疾
肢体残疾
智力残疾
精神残疾
多重残疾
2.服务对象导致当前失能/半自理状况的原因是
脑卒中（中风）后遗症
帕金森病
阿尔茨海默病/认知障碍（含其他类型痴呆）
骨折/外伤（如髋部骨折、脊髓损伤）
骨关节疾病（如严重关节炎、骨质疏松）
心血管/呼吸系统疾病（如心衰、慢阻肺）
先天残疾/发育障碍
精神疾病
年老体衰/自然退化
其他
3.服务对象目前有几个主要照顾者
1人（单人照护，压力极大）
2人（夫妻或子女轮班）
3人及以上（有较充足的家庭支持）
4.服务对象目前的社交情况是
经常出门与邻居/朋友交流
偶尔出门或仅在小区内活动
极少出门，主要和家人交流
几乎不与外界交流
5.服务对象是否在做康复？具体的康复事项是
肢体运动康复（PT）
作业治疗（OT）
言语/吞咽训练（ST）
认知功能训练
居家日常护理指导
暂未做康复
其他
6.目前在照护过程中，您主要使用哪些辅助设备来减轻负担
轮椅/助行器
移位机/转移带（用于移动、上下床）
护理床（可升降护栏）
防褥疮气垫
沐浴椅/助浴椅
坐便椅/便盆
成人纸尿裤/护理垫
几乎没有使用任何专业辅具，主要靠人力
其他
7.在“设备减负”方面，您目前最大的困难是什么
不知道有哪些合适的设备能帮助减轻照护压力
知道设备但价格太贵，无力购买
家里空间太小，放不下这些设备
不会正确使用设备，怕弄伤服务对象
设备已买，但操作繁琐、实际利用率低
没有困难
其他
8.照顾者工作情况是
有全职/兼职工作
全职照顾家人
灵活就业/打零工
9.照顾者的照护时间安排情况是
需要24小时紧跟照顾（几乎没有休息时间，身心极度疲惫）
每天有固定的歇息时间
无固定的歇息时间，歇息时通常在做什么
每天有固定的歇息时间大致时间段为
歇息时通常在做什么
补觉/休息
处理个人事务（如理发、看病、办证件）
出门购物/买菜
社交/休闲（见朋友、喝咖啡、看电影）
发展兴趣/学习（参加兴趣班、看书）
其他
10.照顾者平时的社交情况与个人喜好是
喜欢看电视/听广播
喜欢下棋/打牌/广场舞
喜欢看书/看报/写字
喜欢养花/养宠物
喜欢出门散步/逛公园
喜欢和亲友/其他家属聊天
几乎没有个人爱好（时间都花在照顾家人上，没有精力顾及自己）
其他
11.作为主要照顾者，您目前感到最疲惫或压力最大的方面是
体力透支（如频繁翻身、抱孩子、熬夜，睡眠严重不足）
经济压力（如康复费用高、无法全职工作导致收入减少）
心理压力（如看不到康复希望、感到孤独无助、焦虑）
缺乏专业护理知识（如遇到突发状况不知如何处理）
个人生活被完全剥夺（没有时间看病、购物或休息）
其他
12.如果社工提供以下支持，您最需要哪两项
辅具适配评估与借用/转介服务
一对一照护技巧（含移位、翻身、辅具使用）实操指导入户
照顾者减压互助小组
居家适老化/无障碍改造（如拓宽门洞、改造卫生间）
临时照护/喘息服务（社工或志愿者上门帮忙照看几小时）
其他
13.照顾者是否愿意参加活动？期望的形式
入户陪伴
社区托管/帮忙照看服务对象
社区/机构集中活动
14.照顾者是否愿意参加活动？期望的类型
心理疏导/减压沙龙
照护技能培训
政策咨询
休闲放松（手工、茶话会、观影）
照顾者互助交流会
其他
15.照顾者压力自评（0-10分，10分为极重）
0-3分（较轻）
4-6分（中等）
7-10分（较重）
16.除了以上提到的情况，您觉得在改善目前生活/照护状况方面，还有什么特别的需求或想法是我们需要协助解决的吗
【版块C】已入住院舍专属
提示:本模块仅适用于服务对象本人已入住院舍的情况。
71. 1. 目前所在的院舍名称城市:____________________
2.入住院舍的费用情况是?
免费/全额补贴（无需个人掏钱）
个人/家庭承担部分费用（约__________元/月）
全额自费（约 元/月）
73. □ 个人/家庭承担部分费用（约__________元/月），补贴（约___元/月）
3.服务对象目前的社交情况是?（可多选）
能与其他院友正常交流
偶尔与人互动，多数时间独处
极少与人交流，主要靠工作人员照顾
几乎不与人互动
4.服务对象目前是否有在做康复?具体的康复事项是?
肢体运动康复（PT）
作业治疗（OT）
言语/吞咽训练（ST）
认知功能训练
居家日常护理指导
暂未做康复
其他
5.照顾者（家属）探望/联系频率是?
每周探望/联系多次
每周一次
每月1-2次
极少探望/联系（每月不足1次）
无家属/无联系
关闭
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