希希代谢情况分析问卷调查

1. 姓名

2. 性别

女男

3. 年龄：______岁；身高：_____CM；现在体重：_____斤；理想体重：______斤

4. 现在生活的地区

5. 脂肪主要囤积的位置

腰部腹部大腿臀部背部手臂

6. 身体伴随的健康问题

多囊卵巢综合征卵巢早衰子宫肌瘤更年期期间胰岛素抵抗甲减桥本甲状腺抑郁症/焦虑症结节/囊肿高血糖/糖尿病高血压高血脂脂肪肝高尿酸/痛风肠胃不适痘痘闭口长斑皮肤泛黄脱发、断发、发际线后移其他

7. 目前/过往是否调理过？如何调理的

8. 活动情况

每天久坐4小时以上每天步行不超过6000步稍微动一下就很累，喘气每天都有散步每周都3次以上运动活动

9. 什么时间开始关注健康问题的

0.5年内1年1.5年2年2.5年3年3.5年4年4.5年5年以上8年以上10年以上15年以上20年以上

10. 生育情况

未生育有流产经历一胎二胎三胎四胎及以上

11. 生育方式及孕期情况

自然受孕试管受孕激素促排孕期指标问题自然生产无痛分娩破腹产其他

12. 月经情况

每次2-3天及以下每次4-5天每次5-7天每次7天以上不干净小腹痛腰痛无力血块黑色分泌物经前胸胀痛经常性提前经常推后其他

13. 排便情况

每天规律1-2次不规律排便干结、便秘稀便、便溏、挂壁每日稀便3次以上3天以上便秘5天以上便秘其他

14. 睡眠情况

每天7小时以上优质睡眠入眠时间15分钟以上多梦、易醒睡着后，起夜小便早期困难经常11点后睡眠经常12点后睡眠经常1点后睡眠经常2点后睡眠有夜班或倒班情况完全无规律睡眠

15. 情绪情况

压力抑郁焦虑愤怒恐惧平静幸福快乐

16. 饮食情况

每周3次以上外卖经常吃包装食品常在食堂/餐厅用餐经常吃到深加工的肉类卤肉/罐头/酱板鸭使用代餐饮食经常节食或断食净口素人群蛋奶素人群不喜欢吃肉类不喜欢吃蔬菜不喜欢吃香料面试为主米饭为主西式吐司汉堡欧包为主食经常喝酒应酬/自己小酌抽烟自己或保姆做餐以上情况都有

17. 日常用油

大豆油玉米油花生油葵花籽油胚芽油调和油橄榄油椰子油亚麻籽油紫苏籽油茶籽油核桃油芝麻油猪油牛油黄油其他常在外就餐，未知用油

18. 每日饮水情况，每500ml约等于一瓶矿泉水

低于500ml低于1000ml低于1500ml低于2000ml低于3000ml常温水冰水温水热水

19. 详细描述昨天整体的进餐情况，早中晚餐及中间水果零食及加餐情况（吃进嘴里分都要写明哈）

20. 身体综合情况

经常过敏身体感觉疲倦经常感冒经常感觉僵硬疼痛

21. 曾经的用药史，特别是激素药，抗生素

22. 目前正在服用的药品及营养素，膳食补充剂

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