Zarit照顾负担量表
说明:以下问题是反映当在照顾病人时您的感受,过去一个星期内你是否出现了一下感受,请您仔细阅读下表中的每一项,然后在最适合您本人情况的数字上打钩
请在以下各问题中在您认为最合适答案的代码上打勾(V)
1.您是否认为,您所照料的病人会向您提出过多的照顾要求?
0
1
2
3
4
2.您是否认为,由于护理病人会使自己时间不够?
0
1
2
3
4
3.您是否认为,在照料病人和努力做好家务及工作之间,你会感到有压力?
0
1
2
3
4
4.您是否认为,因病人的行为而感到为难?
0
1
2
3
4
5.您是否认为,有病人在您的身边而感到烦恼?
0
1
2
3
4
6.您是否认为,您的病人己经影响到了您和您的家人与朋友间的关系?
0
1
2
3
4
7.您是否认为,对未来感到担心?
0
1
2
3
4
8.您是否认为,病人依赖于您?
0
1
2
3
4
9.当病人在您身边时,您感到紧张吗?
0
1
2
3
4
10.您是否认为,由于护理病人,您的健康受到影响?
0
1
2
3
4
11.您是否认为,由于护理病人,您没有时间办自己的私事?
0
1
2
3
4
12.您是否认为,由于护理病人,您的社交受到影响?
0
1
2
3
4
13.您有没有由于病人在家,放弃请朋友来家的想法?
0
1
2
3
4
14.您是否认为,病人只期盼您的照顾,您好像是他/她唯一可依赖的人?
0
1
2
3
4
15.您是否认为,除外您的花费,您没有余钱用于护理病人?
0
1
2
3
4
16.您是否认为,您有可能花更多的时间护理病人?
0
1
2
3
4
17.您是否认为,开始护理以来,按照自己的意愿生活已经不可能了?
0
1
2
3
4
18.您是否希望,能把病人留给别人来照顾?
0
1
2
3
4
19.您对病人有不知如何是好的情形吗?
0
1
2
3
4
20.您认为应该为病人做更多的事情是吗?
0
1
2
3
4
21.您认为在护理患者上您能做得更好吗?
0
1
2
3
4
22.综合看来您怎样评价自己在护理上的负担?
轻
中
重
极重
社会支持评定量表（SSRS）
1.您有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友？［单选题］
一个也没有
1—2个
3—5个
D 6个或6个以上
2.近一年来您：［单选题］
远离家人，且独居一室。
住处经常变动，多数时间和陌生人住在一起
和同学、同时或朋友住在一起
和家人住在一起
3.您和邻居
相互之间从不关心，只是点头之交。
遇到困难可能稍微关心。
有些邻居都很关心您。
大多数邻居都很关心您。
4您和同事
相互之间从不关心，只是点头之交。
遇到困难可能稍微关心。
有些邻居都很关心您。
大多数邻居都很关心您。
5.从家庭成员得到的支持和照顾（在无、极少、一般、全力支持四个选项中选择合适的选项）［单选题］
夫妻（或恋人）
父母
儿女
兄弟姐妹
其他成员（如嫂子）
6.过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的经济支持和解决实际问题的帮助的来源有：
无任何来源
下列来源
配偶
其他家人
亲戚
同事
工作单位
党团工会等官方或半官方组织
宗教、社会团体等非官方组织
其他（请列出）
7.过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的安慰和关心的来源有：
无任何来源
下列来源
配偶
其他家人
亲戚
同事
工作单位
党团工会等官方或半官方组织
宗教、社会团体等非官方组织
其他（请列出）
8.您遇到烦恼时的倾诉方式：［单选题］
(1)从不向任何人诉述．
(2)只向关系极为密切的1-2个人诉述。
(3)如果朋友主动询问您会说出来。
(4)主动诉述自己的烦恼，以获得支持和理解。
9.您遇到烦恼时的求助方式：［单选题］
(1)只靠自己，不接受别人帮助。
(2)很少请求别人帮助。
(3)有时请求别人帮助。
(4)有困难时经常向家人、亲友、组织求援。
10.对于团体（如党团组织、宗教组织、工会、学生会等）组织活动，您：［单选题］
从不参加
偶尔参加
经常参加
主动参加并积极活动
您的性别
男
女
您的年龄段
18以下
18-25
26-30
31-50
51-60
60以上
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