留守儿童心理表现调查问卷（监护人版）
尊敬的家长/监护人：您好！本问卷旨在了解重庆市开州区农村幼儿园留守儿童的心理发展状况，以便为孩子们提供更好的心理支持。本问卷采用匿名方式，结果仅用于学术研究，请您根据孩子的真实情况放心填写。感谢您的配合！
1. 填表人身份
父母
祖辈（爷爷奶奶/外公外婆）
其他亲属
2. 孩子是否为留守儿童
是（父母双方或一方外出务工超过3个月）
否
第一部分：情绪表现
3. 请根据孩子的情绪表现情况进行评价
从不
偶尔
有时
经常
总是
Ⅰ孩子会莫名表现出不开心或烦躁
Ⅱ孩子常说感到无聊或没人陪他/她玩
Ⅲ与父母通电话/视频后，孩子反而会哭闹或情绪低落
Ⅳ孩子胆小、怕黑或怕一个人独处
Ⅴ孩子容易发脾气，且难以被安抚
第二部分：行为表现
4. 请根据孩子的行为表现情况进行评价
从不
偶尔
有时
经常
总是
Ⅰ孩子有打人、抢玩具或毁坏物品的行为
Ⅱ做事注意力不集中，玩一个玩具很快就要换
Ⅲ在家不爱说话，喜欢一个人待着
Ⅳ为了引起注意，会故意捣乱或做出夸张动作
Ⅴ生活自理能力（如自己穿衣、吃饭）比同龄孩子弱
第三部分：社会交往表现
5. 请根据孩子的社会交往表现情况进行评价
从不
偶尔
有时
经常
总是
Ⅰ在小区或村里不愿意主动找别的小朋友玩
Ⅱ与小朋友发生矛盾时，只会哭或躲开
Ⅲ非常在意别人是否喜欢自己，经常讨好别人
Ⅳ在陌生环境或陌生人面前，表现得过分紧张
Ⅴ喜欢模仿成人（尤其是电视里的人物）的言行
第四部分：自我认知与安全感
6. 请根据孩子的自我认知与安全感表现情况进行评价
从不
偶尔
有时
经常
总是
Ⅰ孩子常说“我不行”、“我做不到”
Ⅱ当完成一件事时，很少感到高兴或主动展示
Ⅲ睡觉时要抱玩偶或抓被子，否则难以入睡
Ⅳ担心父母不要他/她了
Ⅴ对陌生人的亲昵行为（如拥抱、抚摸）不会拒绝
第五部分：家庭支持环境
7. 您与孩子谈论其父母的频率是
每天都谈
每周几次
很少主动谈
刻意不谈，怕孩子伤心
8. 当孩子哭闹或害怕时，您的做法通常是
耐心询问原因，给予拥抱
用玩具或零食哄骗
大声制止或冷处理
不知道该怎么办
9. 您认为幼儿园目前对孩子的心理关注程度
非常重视，经常沟通
一般，主要关注吃睡和安全
不关注，只管上课
不清楚
10. 在教育孩子方面，您最大的困难是
自己文化水平低，教不了
孩子不听我的话
缺少父母配合，教育效果差
没时间管
11. 您还有其他关于孩子心理表现的情况需要补充吗？
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