留守儿童心理健康支持现状调查问卷
1. 1. 你平时最常和谁聊天、说心里话？
A. 爸爸妈妈
B. 爷爷奶奶/外公外婆
C. 老师/同学
D. 没人可以说
2. 2. 爸爸妈妈多久回家一次？
A. 每周都回
B. 几个月回一次
C. 半年到一年回一次
D. 一年以上才回一次
3. 3. 当你遇到不开心的事，你会怎么做？（可多选）
A. 自己憋着不说
B. 跟同学/朋友说
C. 跟爷爷奶奶说
D. 跟老师说
E. 跟爸爸妈妈打电话说
4. 4. 你觉得自己平时开心吗？
A. 一直很开心
B. 大部分时候开心
C. 偶尔不开心
D. 经常不开心
5. 5. 你觉得自己在学校里受欢迎吗？
A. 很受欢迎，朋友很多
B. 有几个好朋友
C. 没什么朋友
D. 觉得自己被孤立
6. 6. 你有没有觉得自己比别人差、不如别人？
A. 从来没有
B. 偶尔会有
C. 经常会有
D. 一直都这样觉得
7. 7. 你晚上睡觉会做噩梦、睡不着吗？
A. 从来不会
B. 偶尔会
C. 经常会
D. 几乎每天都这样
8. 8. 你希望有人来关心你的心情、听你说话吗？
A. 非常希望
B. 有点希望
C. 无所谓
D. 不希望
9. 9. 如果有心里的烦恼，你愿意跟哥哥姐姐/老师说吗？
A. 非常愿意
B. 愿意试试
C. 不太敢说
D. 完全不想说
10. 10. 你觉得学校里的老师/同学关心你吗？
A. 很关心我
B. 一般，偶尔关心
C. 不怎么关心
D. 完全不关心
11. 11. 你觉得暑假里，你最缺的是什么？（可多选）
A. 爸爸妈妈的陪伴
B. 有人陪我玩
C. 有人听我说话
D. 有人辅导学习
12. 12. 你觉得自己能管好自己的情绪吗？
A. 能，很少发脾气
B. 一般，偶尔会生气
C. 经常控制不住自己发脾气
D. 完全控制不住
13. 13. 你觉得自己遇到困难时，有人会帮你吗？
A. 肯定有
B. 可能会有
C. 不太确定
D. 感觉没人会帮我
14. 14. 你对未来的生活/学习有信心吗？
A. 很有信心
B. 一般
C. 不太有信心
D. 完全没信心
15. 15. 如果有“心理健康小课堂”，你愿意来参加吗？
A. 非常愿意
B. 愿意试试
C. 不太愿意
D. 不想参加
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