孕晚期孕妇的睡眠质量现状和影响因素

您好！问卷分为一般资料调查和睡眠质量调查，此部分为孕晚期孕妇睡眠质量一般资料调研问卷，调查内容仅用于学术研究。所有信息严格保密，绝不外泄。您可自愿参与，答题过程中随时有权终止。填写问卷无风险、无报酬，完成约需5~10分钟。若同意参与，请继续作答，感谢您的支持与配合

1. 年龄

18~2425~3435岁及以上

2. 学历

高中及以下大专本科硕士及以上

3. 职业

在职无业/自由职业

4. 家庭月收入

＜5000元5000~10000元＞10000元

5. 妊娠方式

自然妊娠（自然受孕）辅助生殖妊娠（比如试管等）

6. 孕次

123及以上

7. 产次

初产妇经产妇

8. 孕周

28～31⁺⁶周32～35⁺⁶周36～39⁺⁶周≥40周

9. 妊娠合并症

无妊娠期高血压妊娠期糖尿病前置胎盘其他

10. 现居住地范围

城市乡镇

接下来为孕晚期孕妇睡眠质量调研问卷，调查内容仅用于学术研究。所有信息严格保密，绝不外泄。您可自愿参与，答题过程中随时有权终止。填写问卷无风险、无报酬，完成约需5~10分钟。若同意参与，请继续作答，感谢您的支持与配合

11. 您在积极完成事情上是否有困难

A.很好B.较好C.较差D.很差

12. 每夜通常实际睡眠时间多少小时

A.＞7小时B.6-7小时C.5-6小时D.＜5小时

13. 腰背痛

无症状偶尔有经常有总是有

14. 胎动干扰睡眠

无症状偶尔有经常有总是有

15. 呼吸困难

无症状偶尔有经常有总是有

16. 胃灼热/反酸

无症状偶尔有经常有总是有

17. 下肢水肿

无症状偶尔有经常有总是有

18. 腿抽筋

无症状偶尔有经常有总是有

19. 我无缘无故感到害怕和惊慌

从不偶尔经常总是

20. 我无缘无故感到焦虑和担心

从不偶尔经常总是

21. 近1个月，您常感到困倦、精力不足或影响日常活动吗：

无＜1次/周1~2次/周≥3次/周

22. 晚上上床睡觉时间通常是几点钟

A.9点B.10点C.11点D.12点

23. 从上床到入睡通常需要多少分钟

A.＜15分B.16-30分C.31-60分D.＞60分

24. 通常早上几点起床

A.5点B.6点C.7点D.8点

25. 您有没有因下列情况影响睡眠而烦恼

无
＜1次周
1-2次周
≧3次周

5.1 入睡困难（30分钟内不能入睡）

5.2 夜间易醒或早醒

5.3 夜间去厕所

5.4 呼吸不畅

5.5 咳嗽或鼾声高

5.6 感觉冷

5.7 感觉热

5.8 做噩梦

5.9 疼痛不适

5.10 其他影响睡眠的事情

26. 如果有请询问他（她）你在过去一个月是否出现以下情况：

无
＜1次周
1-2次周
≧3次周

11.1 在你睡觉时有无大鼾声

11.2 在你睡觉时呼吸之间有没有长时间停顿

11.3 在你睡觉时你的腿是否有抽动或者痉挛

11.4 在你睡觉时是否出现不能辨认方向或混乱状态

11.5 在你睡觉时是否有其他睡不安宁的情况

27. 近1个月，总的来说，您认为自己的睡眠质量：

很好较好较差很差

更多问卷复制此问卷