广州市社区老年人健康状况调查问卷

尊敬的老年朋友：您好！为了了解广州市社区老年人多重慢病共存与日常生活习惯、用药依从性、治疗负担及糖尿病痛苦的现状和相互关系，特展开本次调查。本次调查回答不涉及对错，请您认真阅读相关说明，根据自身实际情况如实填写。本人将依据相关规定，对您的回答进行严格保密，所有资料仅用于科学研究，感谢您在本次调查中的帮助与合作。
第一部分 一般人口学资料调查表
1. 基本信息
姓名：
门诊号/身份证号：
2. 年龄
3. 性别
4. 民族
5. 身高体重
身高（cm）：
体重（kg）：
6. BMI（kg/m²）
7. 最高学历
8. 退休前的工作
9. 婚姻情况
10. 子女数量
11. 目前的月收入
12. 医保类型
13. 现在是否吸烟
14. 吸烟情况
每天吸（支）：
吸烟（年）：
15. 已戒烟时间（年）
16. 现在是否饮酒
17. 居住情况
18. 患有以下哪些疾病
19. 近1年是否住过院
20. 住院原因
21. 每周中等强度到剧烈强度锻炼时间
第二部分 匹兹堡睡眠质量指数
指导语：下面一些问题是关于您最近一个月的睡眠状况，请选择或者填写最符合您近一个月实际情况的答案。
22. 晚上上床睡觉通常是几点钟
23. 从上床到入睡通常需要多少分钟
24. 通常早上几点起床
25. 晚上通常实际睡眠多少小时
26. 白天通常睡眠多少小时
27. 因下列情况影响睡眠而烦恼
  • 无
  • ＜1次/周
  • 1-2次/周
  • ≥3次/周
入睡困难（30分钟内不能入睡）
夜间易醒或早醒
夜间去厕所
呼吸不畅
咳嗽或鼾声高
感觉冷
感觉热
做恶梦
疼痛不适
其他影响睡眠的事情
28. 总的来说，认为自己的睡眠质量
29. 用药物催眠的情况
30. 常感到困倦吗
31. 做事情的精力不足吗
第三部分 微型营养评估简表
指导语：下面的一些问题有关您最近三个月的营养情况评估，请根据自己三个月内的实际情况选择。
32. 过去三个月内有没有因为食欲不振、消化问题、咀嚼或吞咽困难而减少食量
33. 过去三个月内体重下降的情况
34. 过去三个月的活动能力
35. 过去三个月内有没有收到心理创伤或换上急性疾病
36. 过去三个月的心理状态
37. BMI（kg/m²）
第四部分 日常生活能力评估量表
指导语：下面一些问题有关您最近的日常生活能力，请根据自己的实际情况选择。
38. 饮食
39. 洗澡
40. 洗漱
41. 穿衣
42. 控制大便
43. 控制小便
44. 如厕
45. 床椅转移
46. 平地行走
47. 上下楼梯
第五部分 家庭环境量表
指导语：下面一些问题有关您与家庭之间的关系，请根据您的实际情况选择。
48. 家庭关系评估
  • 经常这样
  • 有时这样
  • 几乎很少
当我遇到问题时，可以向家人得到满意的帮助
我很满意家人与我讨论各种事情以及分担问题的方式
希望从事新的活动或发展时家人都能接受且给予支持
我很满意家人对我表达感谢的方式以及对我的情绪的反应
我很满意家人与我共度时光的方式
第六部分 慢性病共存治疗负担量表
指导语：下面一些问题有关您的慢性病治疗负担，请根据您的实际情况选择。
49. 慢性病治疗负担评估
  • 没有困难
  • 有点困难
  • 相当困难
  • 非常困难
  • 极度困难
服用多种药物
能按时服药并指导正确的服药方法
支付个人自费药物或购买医疗设备费用
需要定时取药
必须依赖来自家庭以及朋友的帮助
因为健康问题去看医生
去不同的医生那里去看病
请假、安排好交通去看医生
从社区卫生服务获取帮助（如理疗、社区护士提供的健康服务等）
自我检测健康状况（如检测血压、血糖、疾病症状等）
能获得清晰且最新的自我健康信息
遵照专业建议改变生活方式（如健康饮食和锻炼等）
第七部分 用药依从性量表
指导语：下面一些问题有关您的用药依从性，请根据您的实际情况选择。
50. 用药依从性评估（是/否）
  • 是
  • 否
您是否有时忘记服药？
在过去的2周内，您是否有1天或几天忘记服药？
治疗期间，当您觉得症状加重或出现其他症状时，您是否未告知医生而自行减少药量？
在您外出旅行或长时间离家时，您是否有时忘记随身携带药物？
昨天您服用药物了吗？
当您觉得自己的症状已经好转或消失时，您是否停止过服药？
您是否觉得要坚持治疗计划有困难？
51. 您觉得要记起按时按量服药很难吗
第八部分 自我效能量表
指导语：下面一些问题有关您为治疗疾病能做出的努力的问题，请根据实际情况选择（从完全没有信心到完全有信心，分数从低到高为1-10分）。
52. 自我效能评估
由于您的疾病所引起的疾病会妨碍您做自己想做的事，您对控制这种疲劳的信心有多大?
1
10
由于您的疾病所引起的身体不适或疼痛会妨碍您做自己想做的事，您对控制这种身体不适或疼痛的信心有多大?(如:有完氧运动/康复锻炼)
1
10
由于您的疾病所引起的情绪压抑会妨碍您做自己想做的事，您对控制这种情绪压抑的信心有多大?(如:有氧运动/康复锻炼)
1
10
您的任何症状或健康问题会妨碍您做自己想做的事，您对控制这些症状或健康问题的信心有多大?(如:少吃肥肉，限制盐量)
1
10
为了减少去看医生的次数可以采取一定的自我保健行为，您对采取这些自我保健行为的信心有多大?(如:定期监测血压、血糖等)
1
10
为了减轻疾病给您日常生活所带来的影响，除了使用药物治疗外还可以做一些其它的事，您对此有多大的信心?(如:有氧运动/康复锻炼)
1
10
第九部分 糖尿病痛苦量表
指导语：下面一些问题有关您过去一个月糖尿病相关情况，请根据您的实际情况选择（根据问题严重程度分数从低到高由1-6分）。
53. 目前使用什么方案降糖
54. 糖尿病痛苦评估
  • 没有问题
  • 轻微的问题
  • 中等的问题
  • 略微严重的问题
  • 严重的问题
  • 非常严重的问题
感觉我的医生在糖尿病及护理方面的知识匮乏。
感觉糖尿病每天消耗我大量精力和体力。
在处理糖尿病的日常能力方面感觉不自信。
每当想起伴随糖尿病的生活就感觉生气，害怕，和/或压抑。
感觉我的医生没有向我清晰介绍糖尿病的管理知识。
感觉我不能做到经常测试血糖。
感觉我的生命将因长期的并发症而结束，不管我怎样做。
感到因糖尿病一些例行琐事而常常诸事不利。
感觉朋友和家人对我不够支持（如计划性活动与我的安排相冲突，鼓励我吃“错误的”食物）。
感觉糖尿病控制我的生活。
感觉我的医生没有认真考虑过我的担忧。
感觉我没有严格坚持一个好的饮食计划。
感觉朋友和家人不能理解糖尿病人的生活是多么的艰难。
因糖尿病生活中的一些要求而感到不知所措。
感觉没有一个可以非常规律地关注我的糖尿病的医生。
感觉在保持糖尿病自我管理方面不够积极。
感觉朋友和家人不能给予我想要的情感支持。
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