《老年人经济状况与健康调查问卷》
问卷说明
量表来源
:本问卷整合了中国综合社会调查(CGSS)、中国健康与养老追踪调查(CHARLS)、中国老年健康影响因素跟踪调查(CLHLS)三大国家级权威数据库的标准化测量工具。
适用对象
:60 周岁及以上老年人
完成时间
:约 10-15 分钟
1. 您的性别
男
女
2. 您的年龄
3. 您的户籍类型
城市
农村
4. 您目前的婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
再婚
5. 您一共受过多少年的教育?
6. 您是否与子女同居
是
否
7. 您共有几个子女
8. 您个人去年全年总收入是多少元?
9. 您家去年全年家庭总收入是多少元?
10. 您现在每月领取的养老金 / 退休金有多少钱?
11. 与当地同龄人相比,您的家庭经济状况属于
远高于平均水平
高于平均水平
平均水平
低于平均水平
远低于平均水平
12. 您认为自己在目前这个社会上属于哪个等级?
上层
中上层
中层
中下层
下层
13. 您是否参加了基本养老保险?
是
否
14. 您是否参加了基本养老保险?
是
否
15. 您是否参加了基本医疗保险?
是
否
16. 您与子女之间是否存在经济往来?
我定期给子女经济支持
子女定期给我经济支持
我们偶尔有经济互助
我们没有经济往来
17. 您觉得您目前的身体健康状况如何?
非常好
良好
一般
较差
很差
18. 在过去的 4 周中,由于健康问题影响到您的工作或其他日常活动的频繁程度是?
从不
几乎不
偶尔(每周1-2天)
经常(每周3-4天)
几乎每天(每周5-7天)
19. 是否有医生诊断您患有以下疾病?(高血压、糖尿病、心脏病、中风、关节炎、慢性肺病、癌症)
从未被医生诊断过
仅高血压
仅糖尿病
仅心脏病
仅中风
仅关节炎
仅慢性肺病
仅癌症
高血压和糖尿病
高血压和心脏病
高血压和中风
高血压和关节炎
高血压和慢性肺病
高血压和癌症
糖尿病和心脏病
糖尿病和中风
糖尿病和关节炎
糖尿病和慢性肺病
糖尿病和癌症
心脏病和中风
心脏病和关节炎
心脏病和慢性肺病
心脏病和癌症
中风和关节炎
中风和慢性肺病
中风和癌症
关节炎和慢性肺病
关节炎和癌症
慢性肺病和癌症
三种及以上疾病(请注明)
20. 在过去的 4 周中,您感到心情抑郁或沮丧的频繁程度是?
从不或几乎不
偶尔(每周1-2天)
经常(每周3-4天)
几乎每天(每周5-7天)
21. 在过去一周,您是否有以下感受:
① 我因一些小事而烦恼
② 我感到情绪低落
③ 我感到孤独
④ 我很愉快
⑤ 我对未来充满希望
完全没有上述感受
很少
不太多
大多数时间
22. 请问您是否因为健康原因,在以下活动中有困难:
① 自理活动(穿衣、洗澡、吃饭)
② 移动能力(连续行走 100 米)
③ 力量(提或搬 5 公斤重物)
④ 工具性活动(管理钱财)
无困难
有困难但可完成
需要帮助
无法完成
23. 您参加体育锻炼的频率是?
每天
每周3-5次
每周1-2次
每月1-3次
几乎不锻炼
24. 您的社交活动频繁程度
几乎不参加社交活动
每月参加1-2次社交活动
每月参加3-5次社交活动
每周参加1-2次社交活动
每周参加3-5次社交活动
几乎每天都参加社交活动
25. 您对自己目前的生活满意吗?
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
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