留守儿童心理健康调查问卷
所有信息仅用于本次研究，我们将全程保护您的个人隐私，绝不外泄
1.请问您是？
A.我是儿童（留守儿童本人填写）
B.我是家长（留守儿童的家长）
2.你今年几岁了？
A.6-8岁
B.9-11岁
C.12-14岁
D.15岁以上
3.你的爸爸/妈妈外出打工多久了？
A.不到半年
B.半年到1年
C.1-3年
D.3年以上
4.你现在和谁住在一起？
A.爷爷奶奶/外公外婆
B.爸爸或妈妈一方
C.其他亲戚
D.自己住校
5.你想念在外工作的父母吗？
A.非常想
B.比较想
C.偶尔想
D.不太想
6.你觉得自己孤单吗？
A.经常感到孤单
B.有时候孤单
C.很少孤单
D.从不孤单
7.遇到不开心的事，你会跟谁说？
A.打电话告诉父母
B.跟爷爷奶奶说
C.跟好朋友说
D.谁也不说，自己忍着
8.你觉得自己大多数时候的心情是？
A.开心
B.一般
C.不开心
D.说不清楚
9.你在家里排行老几？
A.老大
B.老二
C.老三
D.老四
10.你渴望得到家长关注吗？
A.是
B.否
2.您的孩子今年几岁？
A.6-8岁
B.9-11岁
C.12-14岁
D.15岁以上
3.您外出打工多长时间了？
A.不到半年
B.半年到1年
C.1-3年
D.3年以上
4.您多久回家看孩子一次？
A.每月
B.半年
C.一年
D.一年以上
5.您平时多久和孩子联系一次？
A.每天
B.每周2-3次
C.每周1次
D.很少联系
6.您觉得孩子性格跟以前比有变化吗？
A.变开朗了
B.变内向了
C.没什么变化
D.不太清楚
7.孩子会主动跟您说心里话吗？
A.经常说
B.偶尔说
C.很少说
D.从来不说
8.您在外最担心孩子什么？
A.学习成绩
B.身体健康
C.心理健康
D.安全问题
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