化疗(T3)

指导语:下列条目是要得到有关于您的一些基本般信息,请您根据真实状况如实进行填写,此次调查不会泄露个人信息。(请您务必提供准确的联系方式,以便后续对您的病情进行回访)
姓名:
住院号:
3.

血常规

钠(Na)___,白蛋白(ALB)___,D-二聚体___,白细胞总数(WBC)___,中性粒细胞计数(NEUT)___,淋巴细胞计数(LYM)___,红细胞计数(RBC)___,血红蛋白(Hb)___,IL-6___,肌酐___

Tilburg 衰弱指数(TFI)
指导语:根据您的实际情况在相应的选项上打“√”
身体衰弱
1.您觉得自己身体健康吗?
2.您的体重是否下降了很多(最近6个月下降达6kg以上;或最近一个月下降达3kg以上;排除可以减轻体重)
是否由于以下原因影响了您的日常生活
3.行走困难?
4.保持平衡很困难?
5.听力差?
6.视力不好?
7.双手没劲?
8.身体疲劳?
心理衰弱
9.您记忆力有没有问题?
10.您最近一个月有没有感到情绪低落?
11.您最近一个月有没有感到紧张或焦虑?
12.您能很好地处理遇到的问题吗?
社会衰弱
13.您是否独居?
14.您是不是有时候会希望有人陪伴在您身边?
15.您是否可以从他人那里得到足够的帮助
M.D.Anderson症状评估量表胃肠模块
第一部分:您的症状有多重?
根据您过去的24小时的现实情况,选择下列症状的严重程度,每个症状采 用O~10分的数字评分法,0分表示无该症状,10分表示所能想象的最严重程度,分值越高症状越严重,请在能准确反映您症状严重程度的数字下画“√”。
  • 0
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8
  • 9
  • 10
1您疼痛最严重的程度为?
2您疲劳最严重的程度为?
3您恶心最严重的程度为?
4您睡眠不安最严重的程度为?
5您最苦恼的程度为?
6您气短最严重的程度为?
7您健忘最严重的程度为?
8您胃口最差的程度为?
9您瞌睡(昏昏欲睡)
10您口干严重的程度为?
11您悲伤严重的程度为?
12您呕吐严重的程度为?
13您麻木感严重的程度为?
14您吞咽困难严重的程度为?
15您味觉改变的严重程度为?
16您腹胀的严重程度为?
17您便秘的严重程度为?
18您腹泻的严重程度为?
第二部分:您的症状妨碍您生活的程度
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8
  • 9
  • 10
1一般活动?
2情绪?
3工作(包括家务劳动)
4与他人的关系?
5走路?
6生活乐趣?

领悟社会支持量表(PSSS)

指导语:下面的问题用于反映您在社会中所获得的支持,从“极不同意”到“极同意”,请按各个问题的具体要求,根据您的实际情况在相应的选项.

2.我能够与有些人(领导、亲属、同事)共享快乐与忧伤
3.我的家庭能够切实具体地给我帮助
4.在需要时我能够从家庭获得感情上的帮助
5.当我有困难时有些人(领导、亲属、同事)是安慰我的真正源泉
6.我的朋友们能真正的帮助我
7.在发生困难时我可以依靠我的朋友们
8.我能与自己的家庭讨论我的难题
9.我的朋友们能与我分享快乐与忧伤
10.在我的生活中有些人(领导、亲属、同事)关心着我的情感
11.我的家庭能心甘情愿协助我做各种决定
12.我能与朋友们讨论自己的难题
电子健康素养量表(eHEALS)
此量表采用5级评分,1分表示“非常不符合”,5分表示“非常符合”。请您根据您的具体情况如实填写,每个题目只能选一项,选项没有对错之分,并在对应的位置打“√”。
  • 非常不符合
  • 基本不符合
  • 不清楚
  • 基本符合
  • 非常符合
1.我知道如何上网上查找有用的卫生资源信息
2.我知道如何利用网络来解答自己的健康问题
3.我知道从网上可以获取的卫生资源信息有哪些
4.我知道从网络上哪里可以获取有用的卫生资源信息
5.我知道如何利用获取的网络卫生资源信息帮助自己
6.我具备评价网络卫生资源信息好坏的技能
7.我能够区分网络上高质量和低质量的卫生资源信息
8.我对应用网络信息做出健康相关决定充满自信

公众健康积极指数量表(CHAI)

指导语:此问卷目的在于测量您对于健康自我管理方面的积极性,从“非常不同意”到“非常同意”,答案没有对错之分。请您依据自身实际情况,选择最

合适您的选项。

  • 非常不同意
  • 不同意
  • 有点不同意
  • 有点同意
  • 同意
  • 非常同意
1.当我存在健康问题时,我总是知道应采取什么措施
2.我总是知道如何使自己感觉更好一些
3.在为自己的健康问题做出决策之前,我总是知道去哪里获取信息 
4.对我来说,把健康放在首 位是很重要的
5.我总是可以照顾好自己
6.对我来说,理解医生的建议很容易
7.对我来说,遵循医生的建议是很容易做到的 
8.对我来说,改变日常生活以促进健康是很容易的
9.我总能参加医生给我的所有预约诊疗
10.即使我感到不舒服,我也总是做我应该做的健康改变
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