患者健康状况与视觉功能综合评估调查问卷

1. 您的姓名
2. 填写日期
吸烟暴露史
3. 是否吸烟:
4. 开始吸烟年龄:______岁
5. 平均每日吸烟量:___支（以香烟为标准）
6. 吸烟种类:
7. 累计吸烟年数:______年
8. 末次戒烟年龄:______岁
9. 同住人是否吸烟:
饮酒暴露史
10. 是否饮酒:
11. 开始饮酒年龄:___岁
12. 主要饮酒类型:
13. 饮酒频次:______次/周
14. 平均每日饮用量（酒）:______mL
15. 累计饮酒年数:______年
16. 末次戒酒年龄:______岁
饮食习惯
17. 主要饮食结构:
18. 是否喜食辛辣食物:
19. 是否喜食高热量食物/饮料:
20. 是否喜食水产/海鲜:
21. 是否喜食高盐食物:
22. 日常烹饪/调味用油量:
23. 主要用油类别:
24. 是否经常喝茶:
25. 茶叶类别:
26. 喝茶频次:______次/周
27. 平均每次饮用量（茶）:______mL
运动习惯
28. 平均每日久坐时长:______小时
29. 是否经常参与运动:
30. 运动类别:
31. 运动频次:______次/周
32. 平均每次时长:______分钟
睡眠习惯
33. 是否有睡眠障碍:
34. 睡眠障碍类型:
35. 日常睡觉时间:______时______分（24小时制）
36. 日常起床时间:______时______分（24小时制）
37. 平均每日有效睡眠时长:______小时
38. 平均夜间醒来次数:
39. 睡眠障碍频次:___次/周
40. 习惯睡眠姿势:
41. 是否有午睡习惯:
42. 平均每日午睡时长:______小时
用眼习惯
43. 日常是否佩戴屈光性眼镜:
44. 日常主要近距离用眼类型:
45. 平均每日非电子屏幕近距离用眼时长:___小时
46. 日常电子屏幕使用类型:
47. 平均每日使用电子屏幕的时长:______小时
48. 请根据您的实际情况进行评价。
  • 完全没有困难/从不
  • 轻度困难/偶尔
  • 中等困难/时常
  • 较大的困难/经常
  • 极大的难度，几乎无法完成/几乎总是这样
  • 我不做这件事不是因为眼睛的问题
阅读报纸
天黑后行走
夜间看东西
行走在不平坦的道路上
适应较强的灯光
适应较昏暗的灯光
从亮处到暗处看清东西，或者从暗处到亮处看清东西
走路被东西绊到
看到物品从侧方过来
过马路
走台阶
走路碰撞到东西
我观察距离需要通过自身足长或步长来估计
寻找掉在地上的东西
看清人的面孔
49. 请根据您的实际情况进行评价。
  • 几乎所有时候
  • 大多数时候
  • 有时
  • 根本没有
我感到紧张（或焦躁不安）
我对以往感兴趣的事情还是感兴趣
我感到有点害怕，好像预感到有什么可怕的事情要发生
我能够哈哈大笑，并看到事物好的一面
我心中充满烦恼
我感到愉快
我能够安闲而轻松地坐着
我对自己的仪容（打扮自己）失去兴趣
我有点坐立不安，好像感到非要活动不可
我对一切都是乐观地向前看
我突然发生恐慌感
我好像感到情绪在渐渐低落
我感到有点害怕，好像眼睛变坏了
我能欣赏一本好书或一项好的广播或电视节目
50. 您认为自己的总体健康状况是（在一个以0代表与死亡一样差的情况，而10代表可能有的最佳健康状况的量表上，整体健康的自我评估）
51. 您认为自己的总体视力状况是（在一个以0代表最差的视力，即无异于失明甚至更坏，而10代表视力处于最佳状态的量表上，整体视力的自我评估）
52. 您经常担心自己的视力吗
53. 您眼内或眼周的疼痛或不适感程度如何（例如:烧灼、瘙痒或酸痛）
54. 请根据您的实际情况进行评价。
  • 毫无困难
  • 有点困难
  • 中等困难
  • 极其困难
  • 因为视力的原因而停止了做此事
  • 因为其他一些原因而停止了做此事或对此事没有兴趣
您阅读报纸上的普通印刷体字有多少困难
您从事需要近距离才能看得清楚的工作或爱好有多少困难，如烹饪、缝纫、修理家里的东西或使用手工工具时
因为视力的原因，您在塞满东西的货架上寻找某物有多少困难
您阅读街道路牌或商店名称有多少困难
因为视力的原因，您在昏暗的灯光下或夜间迈下台阶、楼梯或路边石有多少困难
因为视力的原因，您在步行时注意身体两侧物体方面有多少困难
因为视力的原因，您看别人对你所说的话的反应方面有多少困难
因为视力的原因，您在挑选和搭配自己衣服方面有多少困难
因为视力的原因，您在别人家里、在聚会时或在餐厅里与别人见面有多少困难
因为视力的原因，您外出看电影、戏剧或体育赛事有多少困难
因为视力的原因，您在观看和欣赏电视节目时有多大困难
如果目前仍在驾驶:您白天在熟悉的地方驾驶有多少困难
您在夜间驾驶有多少困难
55. 请根据您的实际情况进行评价。
  • 总是
  • 经常
  • 有时
  • 很少
  • 从来没有
因为视力的原因，您完成的事情比您希望的少吗
因为视力的原因，您在工作时间或其他活动时间的长短上面受到限制吗
您眼内或眼周的疼痛或不适感，例如:烧灼、瘙痒或酸痛，使您无法做自己想做的事吗
56. 请根据您的实际情况进行评价。
  • 完全真实
  • 大部分真实
  • 不确定
  • 大部分虚假
  • 完全虚假
因为视力的原因，我大部分时间待在家中
因为视力的原因，我经常有挫折感
因为视力的原因，我对事情的控制能力大大减弱了
因为视力的原因，我不得不过多地依赖别人告诉我情况
因为视力的原因，我需要从别人那里得到很多帮助
因为视力的原因，我担心会做一些让我或其他人感到尴尬的事情
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