居民营养健康知识知晓率调查问卷
您好！为了解我市HCH营养健康服务模式的城乡居民营养健康知识知晓率水平相关情况，威海市疾控中心组织了本次调查。本调查为匿名调查，请您根据自己的真实情况填写，我们对您的个人信息进行保密。您提供的信息对本调查非常重要，谢谢您的支持与参与！
填写说明:选择题请将相应的选项填在括号（ ）里。单选题，只能选择一个选项;多选题，选择 2 个或以上选项，选项⑤不知道和①~④选项不能同时选择;填空题，按照实际情况填写至横线 上。
一、基本情况
姓名 年龄 民族
身高cm 体重kg
职业
是否近视，远视，散光等
是
否
1您运动时间
天天运动
每周2~3次
每周＞4次
每周1次
从不或偶尔
2你运动方式
打球
跑步
快走
散步
太极拳
跳舞
瑜伽
其他
3每天睡眠时间
＞8h
6~8h
4~6h
＜4h
4吸烟吗
不吸
偶尔
每天＜10支
每天10~20
每天＞20支
5排便规律吗
1-2次/d
1次/2d
1次/3d
3d以上1次
6每天饮水量
＜600mL
600-1200ml
1200-1800ml
1800-2400ml
＞2400ml
7通常睡觉时间
晚8：00-10:00
晚10：00-12:00
晚12：00-凌晨2:00
8您会通宵不眠吗
没有
偶尔
有时
经常
9您的工作时间
5h以下
5-8h
8-10h
10h以上
10您工作强度
高
正常
一般
低
11运动时长
不足20分钟
20-30
30-40
40以上
12使用电子产品时长
2h内
2-4
4-8
8h上
13您的吃饭规律吗
一日三餐
一日两餐
一日一餐
偶尔不吃
14每周日晒
几乎没有（每周少于1小时）
较少（每周1-3小时）
适中（每周4-6小时）
较多（每周7-9小时）
非常多（每周10小时及以上）
15您吃夜宵吗
每天
每周三次以上
偶尔
从不
饮食习惯
1你的饮食类型
完全素食
奶蛋素食
荤素混合饮食
全荤（不吃蔬菜水果）
2吃早饭习惯
有
没有
有时
随便吃一点
吃营养早餐
3吃午餐
回家吃
带饭
单位食堂
洋快餐
点菜
不吃
4喜欢吃
蔬菜
水果
肉类
乳制品
谷物，面食
其他
5饮食口味倾向于
清淡
偏酸
偏辛辣
偏闲
偏香
偏甜
6喝牛奶
每天一次
每周＞2次
每周＞3次
基本不喝
不舒服
7吃豆制品
天天吃
每周三次以上
每周两次以下
基本不吃
8偏食什么
素食
猪肉
牛肉
羊肉
鱼虾
其他
10喜欢吃甜食吗
喜欢
不喜欢
无所谓
11零食摄入
每天
每周3-5次
每周1-2次
很少
基本不吃
12常喝
水
碳酸饮料
奶茶
无糖茶
基本不喝
13腌制食品食用
每天
每周2次以上
偶尔
基本不
14食用坚果频率
每天
每周3-5次
每周1-2次
每月几次
几乎不吃
15每日蔬菜摄入
几乎不吃
1-2次（每次约50克以下）
3-4次（每次约50-100克）
5-6次（每次约100-200克）
7次及以上（每次约200克以上）
健康状况
1自己的健康状况
很好
良好
一般
差
不清楚
2存在睡眠困扰吗
不存在
觉轻多梦
不易入睡
经常早醒
半夜醒来很难入睡
3有眩晕感觉吗
没有
偶尔
经常有
4多汗问题
体胖，活动容易出
陈发性出汗
身体片面性多汗
5你的眼睛有以下困扰吗
眼干涩
夜视力差
腰部酸痛
对光亮敏感
6如果你患有以下疾病，你认为哪种与你的饮食相关
糖尿病
高血压
高脂血症
高胆固醇
心脑血管疾病
脂肪肝
胆结石
无
7你是否存在贫血相关表现（气短）
气色良好，无气短
剧烈运动气短
日常走路乏力发白
确诊贫血
8您是否容易情绪烦躁，焦虑易怒
情绪平稳
偶尔烦躁
经常莫名发火
长期情绪压抑
9您是否容易消化不良
是
偶尔
经常
不
10您是否有口腔问题
没有
有，龋齿（蛀牙）
有，牙龈出血
有，牙齿敏感
有，口腔溃疡
有，牙齿松动
有，口臭
有，其他
11您是否容易头痛头晕
从不或几乎不
偶尔（每月1-2次）
有时（每月3-4次）
经常（每周1-2次）
很经常（每周3次及以上）
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