渥太华自伤问卷

指导语:请仔细阅读每个问题，根据您的实际情况选择合适的答案。如有不确定的问题，请尽量根据第一印象作答。部分选项如何和您的实际情况不完全相符，请选择最接近的一个。
您的科研编号
您的性别：
您的年龄：

一、近一个月自伤想法与行为频率

  • 0=从未
  • 1=至少1次
  • 2=每周1次
  • 3=每天
1. 过去1个月，有过自伤想法（未实施）的频率
2. 过去1个月，实际实施自伤行为的频率
二、自伤行为既往史
3. 你是否曾经出现过非自杀性自伤行为?
6. 4. 第一次发生自伤行为的年龄:______岁
5. 过去6个月自伤次数:
8. 6. 过去12个月自伤总次数大约:______次
7. 常用自伤方式（可多选）:
8. 自伤常见身体部位（可多选）:
9. 从产生自伤冲动到实施自伤的间隔时间:
10. 自伤后是否需要就医或专业伤口处理:
11. 是否仅在饮酒、使用成瘾物质后出现自伤行为?
12. 是否会主动向他人暴露自己的自伤行为?
15. 13. 是否有过自杀尝试史? □否 □是 （若是，填写:最近一次自杀尝试时间:______年______月）

三、自伤功能评估（核心分量表）

  • 0=完全不符合
  • 1=很少符合
  • 2=有时符合
  • 3=经常符合
  • 4=完全符合
14. 我自伤是为了释放难以忍受的紧张与内心痛苦
15. 我自伤是为了从负面痛苦情绪中分心、转移注意力
16. 我自伤是为了让自己感觉真实、有活着的感觉
17. 我自伤是为了缓解内心的空虚、麻木的状态
18. 我自伤是为了惩罚自己的过错与负面状态
19. 我自伤是为了获得对自身情绪和生活的控制感
20. 我自伤是为了逃避当下的压力与困境
21. 我自伤是为了让他人关心、关注自己
22. 我自伤是为了向他人传递自己的痛苦与无助
23. 我自伤是为了避免被他人抛弃、孤立
24. 我自伤是为了避免做自己不想做的事情
25. 我自伤是为了让他人产生愧疚、后悔的情绪
26. 我自伤是为了体验强烈的躯体感觉、摆脱平淡麻木
27. 我自伤是为了摆脱恍惚、解离、精神游离的状态

四、自伤成瘾特征评估

  • 0=不符合
  • 1=有点符合
  • 2=经常符合
  • 3=完全符合
28. 我难以控制自己的自伤冲动，容易不受控制发作
29. 我多次尝试停止自伤行为，但最终都失败了
30. 我需要加重、加密自伤行为，才能达到原本的情绪缓解效果（耐受性）
31. 刻意克制不自伤时，会出现烦躁、焦虑、心慌、难受等不适（戒断反应）
32. 明知自伤有害身心健康，依然无法停止该行为
五、行为改变动机与求助意愿
33. 你想要彻底停止自伤行为的愿望强度（0=完全不想 1=不太想 2=一般 3=很想 4=非常想）
34. 你认为自己停止自伤行为的难度（0=很容易 1=容易 2=中等 3=困难 4=非常困难）
35. 你是否愿意接受专业心理干预、治疗帮助?
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