康乐园老年人日间照料服务需求调查问卷

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尊敬的长者:
您好！为更好地为您提供日间照料、康复、文娱、助餐等服务，我们开展本次调查。您的真实回答对我们非常重要，问卷仅用于服务优化，请放心填写。

【第一部分:基本信息】

1. 您的姓名:_________（填空题）

您的年龄:

60-6970-7980-8990-100

您的性别:

男女居住情况:与配偶同住与子女同住独居其他

4. 家属紧急联系电话:_________（填空题）

【第二部分:自理能力评估】

6. 您的生活自理情况:

完全自理（行走、吃饭、如厕、穿衣均能独立完成）半自理（需要少量帮助）需照护（行动不便，需要较多帮助）

7. 行动方式:

正常行走需拐杖助行器轮椅出行基本卧床

8. 是否有慢性病（可多选）:

无高血压糖尿病心脏病关节炎腰腿疼痛脑血管疾病视力不佳听力不佳其他

9. 日间是否需要陪护帮助:

不需要偶尔需要经常需要——————————

【第三部分:康复服务需求】

10. 您需要哪些康复 / 健康服务（可多选）:

血压、血糖检测关节活动、肢体拉伸训练手指操、健脑训练中医按摩理疗健康讲座（养生、慢病、防跌倒）用药提醒、服药管理不需要

11. 您希望健康讲座内容（可多选）:

高血压糖尿病管理防跌倒、防中风合理用药饮食养生防诈骗、安全知识心理健康、情绪调节——————————

【第四部分:文娱活动需求】

12. 您喜欢的文娱活动（可多选）:

棋牌（象棋、扑克、麻将）唱歌、听戏曲广场舞、健身操手工制作（串珠、折纸、剪纸）书法、绘画读书看报看电影、看电视聊天陪伴、茶话会不参加活动

13. 是否愿意参加节日活动、集体生日会:

愿意不愿意

14. 您能参与的时间:

上午下午全天视情况而定——————————

【第五部分:助餐服务需求】

15. 是否需要日间照料中心提供午餐:

需要不需要

16. 饮食类型偏好:

正常餐软食（烂饭、易咀嚼）低盐低脂低糖餐（糖尿病适用）素食其他忌口:_________（填空题）

17. 是否需要就餐协助:

不需要需要（喂饭、递水、搀扶）——————————

【第六部分:服务意愿】

18. 您是否愿意到康乐园日间照料中心参加活动:

非常愿意愿意一般不愿意

19. 每周可参与天数:

1-23-45天以上

19. 20. 您对中心的建议或需求:_________（填空题）——————————

问卷结束
感谢您的配合！祝您身体健康、生活愉快！

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