儿童感觉统合发展筛查问卷

您好！这是一份针对3-12岁儿童感觉统合发展情况的筛查问卷。请您根据孩子近一个月的实际表现进行作答，这将帮助我们了解孩子的感觉统合发展状况。问卷填写约需10-15分钟，感谢您的支持与配合！
1. 孩子的年龄段
2. 孩子姓名
3. 孩子性别
4. 孩子出生日期
5. 填写人员：___，与儿童关系：___
6. 填写日期
计分说明：从未：条目中所指表现从未出现或极少出现，回顾近一个月内出现次数<3次；偶尔：条目中所指表现有时出现，回顾近一个月内出现4次-6次；经常：条目中所指表现较频繁出现，回顾近一个月内出现7-9次；总是：条目中所指表现经常出现，回顾近一个月内出现10次及以上。请根据孩子实际情况选择最符合的选项。
7. 视觉相关表现
  • 从未
  • 偶尔
  • 经常
  • 总是
对明亮的光感到不适或紧闭双眼
盯着闪动的光源
难以发觉颜色鲜艳的玩具
盯着旋转的物品
难以追随移动的物品
眼球歪向一侧看
在一堆物品中难以发现寻找的目标
喜欢盯着物品或人一直看
对发光闪耀的玩具排斥或表现出不适
即使在很醒目的地方也难以看到目标物
长时间盯着灯光，或者盯着闪动或旋转的物品
长时间盯着人或物品，但又没有明确的互动意图
喜欢歪着头或从眼角看人或物，特别是需要长时间注视时
难以通过颜色、尺寸、形状等细节分辨相似物品
走路时撞到人或物，好像看不到一样
喜欢反复开关灯
走路时，很容易被人或物吸引
在丰富或视觉信息很多的环境中感到不适甚至烦躁，如超市、人多的公园、游乐场等
对某些灯光或光线感到不适或紧张，如闪光灯、霓虹灯、电影院闪烁的光、游乐场的灯光秀等
难以仅使用眼睛追踪移动的物体，头部跟随一起转动
与同龄儿童相比，更喜欢看旋转或移动的物体
对排列展示的物品感到不适或紧张，如图书馆的书架、超市的货架等
总是被房间中走动的人所吸引，分散注意力
更喜欢关注物品的细节，而忽略整体
8. 听觉相关表现
  • 从未
  • 偶尔
  • 经常
  • 总是
容易被日常生活中常见的声音惊吓到，如抽水马桶、吸尘器等
难以察觉日常生活中常见的声音或对一些声音无反应，如电话铃声、门铃声
不能准确转头向声源方向(不能定位声音来源)
对嘈杂的环境表现出不适，如烦躁、哭闹等
睡眠时对环境背景音要求很高，有一点响声就会醒或难以入睡
对有趣、多变化、新的声音无反应或不关注
更喜欢有声音的玩具，如音乐小手机、小鼓等
喜欢反复制造或重复听某种声音，如敲击声、同一首音乐等
突然出现的声音或大声容易被吓到，并且难以安抚
对日常家庭中常见的声音感到不适，如吸尘器、吹风机、抽水马桶等
对突然出现的声音、尖锐的声音、金属音等感到不适或出现排斥，如跑开躲避、哭闹、捂住耳朵等
特别容易被声音吓到
似乎对别人都不会造成影响的声音感到不适或紧张，如空调外机、冰箱、挖掘机等
喜欢反复听某种声音，如敲击、特定的儿歌/音乐
排斥嘈杂的环境或有很大音乐声的场合，如游乐场等
好像听不到一些声音
对自己的名字没有反应
似乎对别人不在意的声音特别关注、特别喜欢
对别人都能注意到的声音听不到
喜欢反复制造某种声音，如反复冲水，反复说话
喜欢听特定类型的音乐，或做事情时喜欢有声音(开着音乐)
总是能关注到别人关注不到的环境背景音，甚至感到烦躁不安
9. 触觉及相关表现
  • 从未
  • 偶尔
  • 经常
  • 总是
对某些材质或特定材质感到不适或非常敏感，如比较光滑的衣服面料、毛绒玩具、草丛等
不喜欢用手接受食物，或用手拿食物后感觉不舒服需要立刻清洁
不喜欢被别人碰触，如拉手、拍肩膀等，有明显回避和退缩的表现
对食物、洗澡水等温度要求很高，或即使有一点点温热也很抱怨很烫
不喜欢穿长袖衣服或不喜欢穿贴身的衣服，如不喜欢穿秋衣秋裤、冬天也要穿短袖、不喜欢穿袜子等
喜欢钻进狭窄的空间或喜欢包裹感，如用被子紧紧裹住，或喜欢被紧紧抱住
好像感觉不到疼痛，如磕碰、摔倒等似乎都不在意
总是忽略嘴里的口水、食物、奶等，造成口水非常多、总嚼不咽、容易呛等
手、或身体、或面颊喜欢在某种或某些材质上来回摩擦
喜欢咬东西，如衣服领子、玩具、各种绳子、手指等
对被碰触感到厌烦不喜，或排斥躲避
似乎感觉不到被碰触，或者接触到物品如果不用眼睛看到就会感觉不到
排斥剪指甲(手指甲和/或脚趾甲)
好像感觉不到要去厕所
喜欢到处摸来摸去，或手总是摩擦触摸各种物体表面
排斥接触会粘在手上/身上，或弄脏手/身体的物品，如沙子、颜料、胶水等
对痛觉有很高的耐受力，不在意疼或好像感觉不到疼
不喜欢刷牙、洗脸、洗澡等日常清洁活动
不吃特定口感的食物，如粘的食物、硬质的食物等
似乎非常喜欢令自己疼痛的活动，如用力倒向/跪向地板，冲向墙面等
口水较同龄儿童多，自己又难以清理
如果不用眼睛看，难以从口袋里找到目标物
难以把口周擦干净，如食物残渣、口水等
总是抱怨食物/洗澡水'太冷'或'太烫'
10. 动作及身体协调表现
  • 从未
  • 偶尔
  • 经常
  • 总是
非常容易疲劳，或总是看起来懒洋洋的
重复做一些大范围的肢体动作，如挥动胳膊、来回踢腿、用力拍打、踩脚等
动作比同龄人显得缓慢、笨拙
喜欢做一些小动作，如弹舌、弹手指等
被抱着时感觉非常重，不会借力
总是喜欢用玩具敲击或用力扔出玩具，造成玩具被破坏
吃饭时总是撒漏很多，或食物残渣到处都是
垫脚走路
被抱着上下弹动或转圈圈时表现出紧张、害怕或不适
不喜欢趴趴，或小婴儿时排斥趴趴
因突然启动或移动而惊吓或哭闹
需要一直不停的移动才能保持平静
哄睡时需要一直抱着走动或在车里摇晃才能入睡
从卧姿被抱起时头部难以抬起，一直往后仰
坐着时总是软绵绵，依靠在椅子上或后背呈C型
一直旋转，而且不会晕
难以端正安静地维持一个姿势，如坐着或站姿，喜欢依靠或动来动去
对一些常见活动表现过度紧张，或超出年龄特质的排斥，如上下楼梯、滑滑梯、荡秋千等
避免需要平衡能力的活动，如不敢在不平坦的路面上行走，马路牙子、沙滩上、充气城堡等
变换姿势时从椅子上/床上掉下来
走路摔倒时不会及时抓住物品稳住身体
特别喜欢转圈、旋转，不会感到眩晕
不喜欢或排斥仰头往上看或仰头往后靠的动作
喜欢依靠，如站着喜欢靠在墙上，坐着喜欢手支撑头或靠着桌子
晕车或有不敢做电梯(直梯和/或扶梯)的表现
坐着时总是晃来晃去
看起来没有力量，很容易疲劳
喜欢或倾向于做用力的活动，如扔东西、敲桌子、推倒、用力拉等
动作笨拙，缺乏控制和准确，如走路迈步、从高处往下跳等
喜欢把食物大口塞进嘴巴里
喜欢咬衣服、玩具、铅笔、指甲等
做动作总是过于用力，如开关门很用力、走路时声音很大，拥抱打招呼时造成对方不适或疼痛等
总是撞到或推倒其他孩子
对一些动态活动表现过于紧张，或超出年龄特质的排斥，如下楼梯、滑滑梯、旋转木马等
平衡差
与同龄儿童相比，更喜欢或更倾向于进行旋转活动(自己旋转或借助设备旋转)，并且不会感到眩晕
喜欢或倾向于做用力的活动，如推拉、支撑、托举等
与同龄儿童相比动作笨拙或粗矿，缺乏控制和准确
11. 除上述问题外，您认为孩子在感觉统合方面还有哪些需要关注的表现或情况？
更多问卷 复制此问卷