三宫颈癌患者症状评估2/3
以下3个评估问卷针对初诊
宫颈癌患者治疗开始后一周、治疗中期时评估问卷
1. 问卷评估时期
患者治疗开始一周
患者治疗中期时
2. 您的姓名：
3. 您的治疗方式
放疗
同期放化疗
手术+放疗
手术+同期放化疗
4. 您同期化疗第（ ）次
5. 你已放疗（ ）次
以下是
安德森症状评估量表
，评估您过去24小时因疾病或疾病治疗引发的症状严重程度。
6. 您疼痛最严重的程度为:
无
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
最严重
7. 您疲乏（乏力）最严重的程度为：
无
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
最严重
8. 您恶心最严重的程度为：
无
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
最严重
9. 您睡眠不安最严重的程度为：
无
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
最严重
10. 您最苦恼的程度为：
无
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
最严重
11. 您气短最严重的程度为：
无
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
最严重
12. 您健忘最严重的程度为：
无
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
最严重
13. 您食欲下降的程度为：
无
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
最严重
14. 您嗜睡（昏昏欲睡）最严重的程度为：
无
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
最严重
15. 您口干最严重的程度为：
无
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
最严重
16. 您悲伤感最严重的程度为：
无
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
最严重
17. 您呕吐最严重的程度为：
无
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
最严重
18. 您麻木感最严重的程度为：
无
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
最严重
19. 一般活动：
无干扰
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
干扰严重
20. 情绪：
无干扰
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
干扰严重
21. 工作（包括家务劳动）：
无干扰
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
干扰严重
22. 与他人的关系：
无干扰
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
干扰严重
23. 走路：
无干扰
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
干扰严重
24. 生活乐趣：
无干扰
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
干扰严重
以下是CTCAE4.0不良事件的严重程度分级，
评估患者
胃肠道毒副反应、血液及淋巴系统情况
25. 腹泻
是
否
26. 腹泻分级程度
1级：与基线相比,大便次数增加每天＜4次，造瘘口排出物轻度增加
2级：与基线相比,大便次数增加每天4~6次，造瘘口排出物中毒增加
3级：与基线相比,大便次数增加每天＞7次;大便失禁，需要住院治疗；与基线相比，造瘘口排出物重度增加，影响日常生活活动
4级：危及生命;需要紧急治疗
5级：死亡
27. 恶心
是
否
28. 恶心分级程度
1级：食欲降低,不伴进食习惯改变
2级：经口摄食减少不伴明显的体重下降,脱水或营养不良
3级：经口摄人能量和水分不足;需要管饲、全肠外营养或者住院
29. 呕吐
是
否
30. 呕吐分级程度
1级：24小时内1~2次发作(间隔5分钟)
2级：24小时内3~5次发作(间隔5分钟)
3级：24小时内发作≥6次(间隔5分钟)需要管饲、全肠外营养或住院治疗
4级：危及生命;需要紧急治疗
5级：死亡
31. 口腔黏膜炎
是
否
32. 口腔黏膜炎分级程度
1级：无症状;仅临床检查和诊断发现;无需治疗
2级：有症状;胃肠道功能改变;需要药物治疗
3级：进食或胃功能重度改变;需要全肠外营养或住院治疗
4级：危及生命;需要紧急手术治疗
5级：死亡
33. 贫血
是
否
34. 贫血分度
1度：Hb＜正常值下限100g/L
2度：Hb＜100-80g/L
3度：Hb＜80g/L，需要输血治疗
4度：危及生命，需要紧急治疗
5度：死亡
35. 白细胞计数降低
是
否
36. 白细胞分度
1度：＜正常值下限3.0X10~9/L
2度：＜3.0-2.0X10~9/L
3度：＜2.0-1.0X10~9/L
4度：＜1.0X10~9/L
37. 中性粒细胞计数降低
是
否
38. 中性粒细胞分度
1度：＜正常值下限1.5X10~9/L
2度：＜1.5-1.0X10~9/L
3度：＜1.0-0.5X10~9/L
4度：＜0.5X10~9/L
39. 血小板计数降低
是
否
40. 血小板分度
1度：＜正常值下限75X10~9/L
2度：＜75-50X10~9/L
3度：＜50-25X10~9/L
4度：＜25X10~9/L
41. 评估者
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