SF-36健康调查简表
这项调查询问您对自己健康状况的看法。请根据您的真实感受,选择最符合的选项。答案没有对错之分。请在第一题填写您的患者编号。感谢您的配合!
1. 请填写您的患者编号
2. 填写时间点
基线(住院期间)
第12周
3. 重体力活动(如跑步、举重物、剧烈运动)
很受限
有点受限
完全不受限
4. 中等强度活动(如搬桌子、扫地、打太极拳)
很受限
有点受限
完全不受限
5. 手提日用品(如买菜、提行李)
很受限
有点受限
完全不受限
6. 4. 上几层楼梯
很受限
有点受限
完全不受限
7. 上一层楼梯
很受限
有点受限
完全不受限
8. 弯腰、屈膝或下蹲
很受限
有点受限
完全不受限
9. 步行1公里以上
很受限
有点受限
完全不受限
10. 步行500米
很受限
有点受限
完全不受限
11. 步行100米
很受限
有点受限
完全不受限
12. 自己洗澡或穿衣
很受限
有点受限
完全不受限
13. 在过去4周内,您是否因为身体健康问题,减少了工作或活动的时间?
是
否
14. 在过去4周内,您是否因为身体健康问题,实际完成的工作或活动比想要的少?
是
否
15. 在过去4周内,您是否因为身体健康问题,做工作或活动受到限制(如需要额外努力)?
是
否
16. 在过去4周内,您是否因为身体健康问题,完成工作或活动有困难(如需要更长时间)?
是
否
17. 过去4周内,您有身体疼痛吗?
完全没有
有一点
中等
较重
非常严重
18. 过去4周内,身体疼痛对您的正常工作(包括家务)有多大影响?
完全没有
有一点
中等
较大
非常大
19. 我觉得我比别人更容易生病
非常对
对
不确定
错
非常错
20. 我跟任何人一样健康
非常对
对
不确定
错
非常错
21. 我认为我的健康状况会变坏
非常对
对
不确定
错
非常错
22. 我的健康状况非常好
非常对
对
不确定
错
非常错
23. 总体来说,您认为您目前的健康状况是?
极好
很好
好
一般
差
24. 您感到精力充沛吗?
总是
经常
有时
很少
从不
25. 您感到筋疲力尽吗?
总是
经常
有时
很少
从不
26. 您感到疲劳吗?
总是
经常
有时
很少
从不
27. 您感到厌烦吗?
总是
经常
有时
很少
从不
28. 过去4周内,身体健康或情绪问题对您与家人、朋友、邻居或集体的社交活动有多大影响?
完全没有
有一点
中等
较大
非常大
29. 过去4周内,您进行社交活动(如串门、访友)的时间比以往减少了多少?
完全没有减少
减少了一点
减少了一些
减少了很多
减少得非常多
30. 在过去4周内,您是否因为情绪问题(如感到沮丧或焦虑),减少了工作或活动的时间?
是
否
31. 在过去4周内,您是否因为情绪问题,实际完成的工作或活动比想要的少?
是
否
32. 在过去4周内,您是否因为情绪问题,做工作或活动不如平时仔细?
是
否
33. 您感到紧张不安吗?
总是
经常
有时
很少
从不
34. 您感到情绪低落、郁闷吗?
总是
经常
有时
很少
从不
35. 您感到平静和安宁吗?
总是
经常
有时
很少
从不
36. 您感到精力不足、做事没劲吗?
总是
经常
有时
很少
从不
37. 您感到不开心、不快乐吗?
总是
经常
有时
很少
从不
38. 与一年前相比,您认为您现在的健康状况是?
好多了
好一些
差不多
差一些
差多了
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