AD饮食调查问卷

知情同意： 本研究旨在探索饮食与生活习惯对特应性皮炎的影响。您的参与完全自愿，所有信息将被严格保密，仅用于科研分析。完成此问卷即表示您知情并同意。

人口统计学信息：
1. 姓名/编号：__________________
2. 性别：
3. 年龄： ______ 岁
4. 身高： ______ cm
5. 体重： ______ kg
6. 联系方式： _______________
当前AD严重程度评估：
7. EASI评分（特应性皮炎面积与严重程度指数）： ____________
8. 患者自评瘙痒程度（过去一周平均VAS评分，0-10分）：______ 分
9. 初次诊断年龄：______ 岁
10. 近一年内，AD的总体控制情况：
既往史：
11. 您是否曾被诊断为食物过敏或不耐受？
12. 近三个月内，是否使用过抗生素（口服或静脉）？
13. 近三个月内，是否使用过质子泵抑制剂（如奥美拉唑）或H2受体拮抗剂？

请回忆过去一个月内，您食用以下食物的频率：

14. 发酵茶类（如普洱茶、安化黑茶、六堡茶等后发酵紧压茶）
15. 日式或西式甜点/糕点（如蜂蜜蛋糕、羊羹、曲奇、果酱面包、起司蛋糕、提拉米米苏）
16. 果脯、果干（如葡萄干、芒果干、枣）
17. 海产干货（如鱼干、虾干、贝柱干）
18. 高盐腌制食品（如腊肉、咸鱼、梅干）
19. 以豆瓣酱、豆豉、腐乳为主要调味料的菜肴
20. 市售预包装坚果或谷物零食
21. 新鲜柑橘类水果（如橙子、柚子）——作为对照，因其可能抑制某些真菌

食物来源与储存习惯：

22. 您购买的谷物、豆类、坚果通常储存在何处？
23. 上述食物通常储存多长时间？
24. 对于开封后的糕点、干货，您如何保存？
25. 烹饪前，是否会仔细检查米、豆、坚果是否有霉味或异常？
26. 对于局部发霉的水果、面包或酱料，您通常会如何处理？

膳食补充剂使用情况：

27. 是否规律服用益生菌？
28. 是否规律服用益生元/膳食纤维补充剂？
29. 是否规律服用鱼油/Omega-3？
30. 是否规律服用维生素D？
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