职工医保门诊共济政策认知与实施情况调查问卷

尊敬的受访者：

您好！欢迎您参与本次问卷调查！

本项目的基本信息如下：

①研究目的：了解【城镇职工医保参保人】对【城镇职工医保门诊共济政策】的认知与实际使用情况；

②研究时间：2026年6月—7月。

我们郑重承诺：本调查所得数据仅用于学术研究，并将严格保护您的隐私。请注意，请不要填写身份证号码、姓名、工作单位名称等任何可用于识别您的个人身份的信息。

感谢您的支持与配合！

1.您的性别
2. 2.您的出生日期:____年_____月
3. 3.您的居住地:_____
4. 4.您的职工医保参保地:___
5.您的文化程度:
6.您是否退（离）休:
7.您所在单位类型
8.您目前的参保类型（可多选）:
9.您目前每月的收入为:
注：在职人员请填写每月的到手收入（扣除社保和个税后的实发金额，不含年终绩效）;离退休人员请填写每月领取的养老金（如退休后仍有返聘、兼职、打工等收入，请将养老金与相关劳动收入合并计算）。
10. 10.包括您本人在内，目前跟您住在一起的家庭成员一共______人
11.您与同住家庭成员每月的到手总收入为:
注：在职人员请填写每月的到手收入（扣除社保和个税后的实发金额，不含年终绩效）;离退休人员请填写每月领取的养老金（如退休后仍有返聘、兼职、打工等收入，请将养老金与相关劳动收入合并计算）。
12.您认为自己的健康状况:
13.请问您目前是否患有以下慢性病?（可多选）
14.您的婚姻状况:
15.您的户口类型
16.您知道城镇职工医保包括【统筹基金账户】和【个人账户】
17.您的【个人账户】目前的余额是?
18.请评价您对【城镇职工医保门诊共济政策】的总体了解程度:
19.请评价您对【城镇职工医保门诊共济政策】的具体了解程度
  • 了解
  • 不了解
筹资政策：政策实施后，单位缴纳的医保费用不再划入【个人账户】，这意味着我【个人账户】进账的钱会减少。
待遇政策（大共济）：政策实施后，我可以使用【统筹基金账户】报销我本人在定点医疗机构发生的、符合报销范围的普通门诊费用。
待遇政策（家庭共济）：绑定家庭共济账户后，我可以使用【个人账户】支付我的配偶、父母、子女在定点医疗机构就医和零售药店发生的由个人负担的医疗费用。
待遇政策（家庭共济）：绑定家庭共济账户后，我可以使用【个人账户】为我的配偶、父母、子女缴纳参加城乡居民基本医疗保险的参保费用。
待遇政策（家庭共济）：绑定家庭共济账户后，我可以使用【个人账户】为我本人及我的配偶、父母、子女购买政府引导支持的商业健康补充医疗保险。
20.您主要通过哪些渠道了解【城镇职工医保门诊共济政策】?（可多选）
21. 您本人是否享受过【大共济】?
22. 您是否使用过【家庭共济】?
23.您没有使用过【大共济】的原因包括（可多选）
24.您没有使用过【家庭共济】的原因包括（可多选）
25.请评价您对【城镇职工医保门诊共济政策】的总体满意度:

26.请评价【城镇职工医保门诊共济政策】的实施效果：

  • 非常不认同
  • 不太认同
  • 一般
  • 比较认同
  • 非常认同
实施该政策，减轻了我本人的医疗费用负担。
实施该政策，减轻了我家人的医疗费用负担。
实施该政策，增加了我本人的门诊就医次数。
实施该政策，增加了我家人的门诊就医次数。
实施该政策后，门诊保障水平提升所带来的收益，无法弥补【个人账户】资金划入减少所来带的损失，这让我感觉自身抵御疾病风险的能力有所下降。
27.您认为职工医保门诊共济政策在哪些方面最需要改进？
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