口腔粘膜炎调查问卷

尊敬的患者：
您好！为了解住院患者漱口护理的认知、行为及依从性情况，优化临床口腔护理指导方案，更好地为您提供专业的护理服务，我们开展本次问卷调查。
本问卷为匿名调查，所有作答信息仅用于护理相关研究分析，严格保密个人隐私，不会泄露至任何第三方，也不影响您的正常诊疗。问卷作答无对错之分，请您根据自身实际情况如实填写，答案将为我们的护理工作提供重要参考。
问卷填写约需 5-8 分钟，感谢您在百忙之中给予的支持与配合！祝您早日康复！
1. 性别
2. 姓名
3. 年龄
4. 民族
5. 体重（Kg）
6. 身高
7. 长期居住地
8. 婚姻状况
9. 文化程度
10. 子女情况
11. 职业
12. 目前是否在职
13. 是否吸烟
14. 是否饮酒
15. 医疗支付方式
16. 家庭人均月收入
17. 医疗负担情况
18. 疾病确诊时间（ 年 月 ）
19. 确诊年龄
20. 是否合并其他慢性疾病（如高血压、糖尿病等，如有，请详细写明）
以下题目请根据您的实际感受和看法进行评分，1分代表程度最低，10分代表程度最高
21. 漱口相关态度与认知评分
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8
  • 9
  • 10
您的疾病对您生活的影响有多大？
您认为您的疾病将持续多长时间？
您感觉您能在多大程度上控制住您的疾病？
您认为您接受的治疗（药丸等）能在多大程度上对疾病有所帮助？
您经受疾病引起的症状的程度有多大？
您有多关切您的疾病？
您感觉您在多大程度上了解自己的疾病？
疾病在多大程度上影响您的情绪？（比如它是否让您生气、害怕、沮丧或忧郁？）
以下题目请根据您的实际情况选择符合程度
22. 漱口护理相关行为与态度
  • 非常希望
  • 中等希望
  • 有点希望
  • 不希望
你在多大程度上希望自己参与作出各种治疗决定
你是否经常想与亲戚、朋友谈论你的疾病
在讨论你的疾病的时候，你是否经常发现自己却在考虑别的事情
你是否经常觉得自己要完全恢复健康是没有指望的
几月来，你从医生、护士等懂行的人那里得到多少有关疾病的知识
你是否经常觉得，因为疾病，自己对今后各方面的事不关心了
你在多大程度上愿意与亲友谈别的事情，因为你没有必要老去考虑疾病
在多大程度上你的疾病使你以更积极的态度去考虑生活中的一些事
当想到自己的疾病时，你是否会做些别的事情来分散自己的注意力
你是否经常向医生询问，对于你的疾病你该如何去做
当亲戚朋友与你谈起你的疾病时，你是否经常试图转移话题
近几个月，你从书本、杂志、报纸上了解多少有关你的疾病的信息
你是否经常觉得自己要向疾病屈服了
在多大程度上你想忘掉你的疾病
关于疾病，你向医生问了多少问题
遇到患有同样疾病的人，通常你会与他谈论多少有关疾病的细节
你是否经常以看电影、电视等方式来分散自己对疾病的注意
你是否经常觉得自己对疾病无能为力
亲朋好友向你询问病情时，你是否经常与他谈许多病情细节
对于你的疾病，你是否经常感到自己只能听天由命
以下题目请根据您的实际行为频率进行选择
23. 漱口行为频率
  • 是
  • 否
您是否有时忘记过漱口
您有时会不注意按时漱口吗
当您感觉身体好转时，您是否会自行停止漱口
当您漱口后感觉身体不舒服时，您是否会自行停止漱口
过去一周内，您是否完全按医嘱漱口了
您觉得坚持按医嘱漱口是件麻烦的事吗
您觉得按时按量记住漱口困难吗
24. 总体来说，您多久会出现一次忘记漱口的情况
25. 您在漱口过程中遇到的主要困难或问题是什么？
26. 您对改善漱口护理效果有什么建议或期望？
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