孕妇产后调查问卷修改6.17

您的姓名：
请输入您的出生日期：
分娩日期

目前为产后（ ）天

A. 本次分娩信息

A1 您本次分娩的医院？
A2 您本次怀孕的方式
7. A3 您的身高____厘米（cm）
A4a 请您回忆一下您的怀孕至今的体重情况
孕前体重（公斤,kg）
分娩前体重（公斤,kg）
产后 1 - 3 天体重（公斤,kg）
A4b 您产后第42天复查时体重（公斤,kg）
A4c 您产后 6 个月体重（公斤,kg）
A4d 您产后 12个月体重（公斤,kg）

A5 目前您的体重和怀孕前相比

A6 您此次是否为第一次怀孕？
14.

A6a 在这次生宝宝之前，您顺产___次，剖宫产___次，自然流产___次，人工流产___次

A1 您本次分娩的医院？
A7a 本次分娩是否使用辅助？
A7b 本次分娩是否出现阴道撕裂？
A7c 您本次分娩出现阴道撕裂的程度？

A8 您认为本次分娩时的疼痛评分为（0-10分）

无痛(0)
剧痛(10)
A9 请仔细阅读本题题目，并在下列选项中选择经常
A10 本次妊娠是否患有一种或多种妊娠合并症？
A10a 本次妊娠是否患有甲状腺相关妊娠合并症？
A10b 本次妊娠是否患有血糖相关妊娠合并症？
A10c 本次妊娠是否患有血压相关妊娠合并症？
A10d 本次妊娠是否患有肝内胆汁淤积症?
A10e 本次妊娠是否患有贫血?
A10f 本次妊娠是否患有其他妊娠合并症？
A11a 本次分娩胎儿数目
29. A11b 本次分娩孕周：___周___天 
A12 本次分娩时是否采用硬膜外麻醉无痛分娩？
A13 本次分娩时有无使用产科医疗干预？
A14 本次分娩时，有无分娩期并发症发生？
A7 您此次分娩的方式为

B. 产后信息

B1 目前为产后（ ）天
B2 您这次怀孕期间，是否确诊妊娠期糖尿病?
B2a 产后至今是否已进行口服葡萄糖耐量试验（OGTT）检测?
37. B2b 您产后___天进行口服葡萄糖耐量试验（OGTT）检测

B2c 您是在哪个医院进行产后口服葡萄糖耐量试验（OGTT）检测？

B2d 产后是否采取血糖管理措施？

B3 近1个月，您通常一周内吸入吸烟者呼出的烟雾超过15分钟的天数？

  • 0天
  • 1-2天
  • 3-5天
  • 几乎每天
  • 不清楚
传统香烟
电子烟
B4 过去7天里，您使用液晶电子产品（手机/平板/电脑/电视等）的情况
41. B4a 您使用液晶电子产品的时间为平均每天___小时___分钟

B4b 您使用液晶电子产品的时机为

B5 您是否给宝宝进行过母乳喂养？
B5a 您哺乳宝宝时大多数时间的姿势
B6 您产后至今是否开始工作？
46. B6a 您产后___天开始工作
B7 您产褥期（坐月子）地点

B8 您产后阴道流血（恶露）持续的总天数(天）

B8a 您产后阴道流血（恶露）类型
B8b1 您产后阴道流血出现血性恶露是否已经结束？
B8b2 您产后阴道流血出现浆液恶露是否已经结束？
B8b3 您产后阴道流血出现白色恶露是否已经结束？
B9 您产后阴道流血（恶露）期间有无血性恶露反复的情况?
54.
B9a 血性恶露反复的情况在产后___天出现，持续___天
B10 单日产后阴道流血（恶露）恶露量有无超过平时月经量的情况？
56. B10a 单日产后阴道流血恶露量超过平时月经量的情况，在产后___天出现，持续___天
B11 分娩后，您是否出现过比平时明显增多的出汗现象？
B11a 分娩后，您出现比平时明显增多的出汗现象是否已经结束？
B12a 分娩后，您发生比平时明显增多的轻度出汗现象时间段
B12b 分娩后，您发生比平时明显增多的中度出汗现象时间段
B12c 分娩后，您发生比平时明显增多的重度出汗现象时间段
B13 您产后一个月内是否存在以下症状（多选）

B13a 这些症状是否影响到您的以下一些日常活动、人际关系或个人情绪

  • 没有影响
  • 有一点影响
  • 很大影响
  • 严重影响
做家务，例如做饭、打扫、洗衣服
体力活动，例如散步、游泳或其他体育锻炼
娱乐活动，例如外出看电影、听音乐会
乘坐汽车或公交车离家30分钟以上
对家庭以外社交活动的参与程度，例如拜访亲友、参加聚会
情感健康，例如感到神经紧张、情绪低落
感到沮丧
B14a 产后一个月内您发生漏尿的时机是
B14b 产后一个月内，您发生漏尿的次数
B14c 产后一个月内，通常情况下，您认为自己漏尿的量是多少？

B14d 产后一个月内，总体上看，您认为漏尿对生活影响程度为__分

（0-10分，0分代表没有影响，10分代表有很大影响）

没有影响(0)
有很大影响(10)
B15 您最近一个月是否存在以下症状（多选）

B15a 这些症状是否影响到您的以下一些日常活动、人际关系或个人情绪

  • 没有影响
  • 有一点影响
  • 很大影响
  • 严重影响
做家务，例如做饭、打扫、洗衣服
体力活动，例如散步、游泳或其他体育锻炼
娱乐活动，例如外出看电影、听音乐会
乘坐汽车或公交车离家30分钟以上
对家庭以外社交活动的参与程度，例如拜访亲友、参加聚会
情感健康，例如感到神经紧张、情绪低落
感到沮丧
B16a 最近一个月您发生漏尿的时机是
B16b 最近一个月，您发生漏尿的次数
B16c 最近一个月，通常情况下，您认为自己漏尿的量是多少？

B16d 最近一个月，总体上看，您认为漏尿对生活影响程度为__分

（0-10分，0分代表没有影响，10分代表有很大影响）

没有影响(0)
有很大影响(10)
B17 您产后是否进行过盆底功能训练？
75. B17a 您产后___天开始进行盆底功能训练，到目前为止进行了___次训练。
B18 您产后是否出现骨盆、关节疼痛的情况？
B18a 您产后发生盆骨、关节疼痛的位置为   
      
B19a1 您产后①颈部疼痛程度为
无痛(0)
痛不欲生(10)
79. B19a2 您①颈部疼痛开始时间是产后___天，结束时间是产后___天
B19b1 您产后②上背部疼痛程度为
无痛(0)
痛不欲生(10)
81. B19b2 您②上背部疼痛开始时间是产后___天，结束时间是产后___天
B19c1 您产后③骶骼关节附近处疼痛程度为
无痛(0)
痛不欲生(10)
83. B19c2 您③骶骼关节附近处疼痛开始时间是产后___天，结束时间是产后___天
B19d1 您产后④耻骨联合处疼痛程度为
无痛(0)
痛不欲生(10)
85. B19d2 您④耻骨联合处疼痛开始时间是产后___天，结束时间是产后___天
B19e1 您产后⑤两侧髋部疼痛程度为
无痛(0)
痛不欲生(10)
87. B19e2 您⑤两侧髋部疼痛开始时间是产后___天，结束时间是产后___天
B19f1 您产后⑥大腿内侧疼痛程度为
无痛(0)
痛不欲生(10)
89. B19f2 您⑥大腿内侧疼痛开始时间是产后___天，结束时间是产后___天
B19g1 您产后⑦膝部疼痛程度为
无痛(0)
痛不欲生(10)
91. B19g2 您⑦膝部疼痛开始时间是产后___天，结束时间是产后___天
B19h1 您产后⑧踝部/足部疼痛程度为
无痛(0)
痛不欲生(10)
93. B19h2 您⑧踝部/足部疼痛开始时间是产后___天，结束时间是产后___天
B19i1 您产后⑨手腕疼痛程度为
无痛(0)
痛不欲生(10)
95. B19i2 您⑨手腕疼痛开始时间是产后___天，结束时间是产后___天
B19j1 您产后⑩手指疼痛程度为
无痛(0)
痛不欲生(10)
97. B19j2 您⑩手指疼痛开始时间是产后___天，结束时间是产后___天

C 在过去的两周里，您在生活中出现以下情况的频率有多少？请根据您的实际情况，选择最合适的答案上画。

C1 在过去的两周里，我会因为看到事物有趣的一面而感到开心
C2 在过去的两周里，我对未来的事物充满了喜悦期待
C3 在过去的两周里，当事情出错时，我会不必要地责备自己
C4 在过去的两周里，我会无缘无故感到焦虑和担心
C5 在过去的两周里，我会无缘无故感到恐惧和惊慌
C6 在过去的两周里，我面对极大的压力时
C7 在过去的两周里，我感到很不快乐，以至于难以入眠
C8 在过去的两周里，我感到悲伤或痛苦
C9 在过去的两周里，我因不快乐而哭
C10 在过去的两周里，我曾经有自我伤害的念头
D 在过去的两周里，您在生活中出现以下情况的频率有多少？请仔细阅读以下每一题，根据题目的描述评估您现在的状态.
  • 没有
  • 偶尔
  • 经常
  • 总是
我感到无法同时兼顾做母亲的责任和其他责任
我比宝宝出生之前更担心与家人的关系
我担心会不小心伤害到宝宝
我担心当别人不在身边支持我时,我该如何应对我的宝宝
我感觉自己没有得到足够的支持
与宝宝出生前相比，我已经不能集中精力做一些简单的任务了
当宝宝不在我身边时，我感到害怕
我担心宝宝哭时我不知道该怎么办
我比宝宝出生之前更加担心与伴侣的关系
我担心宝宝在别人的照顾下会感到更加心安
我感觉我与家人和朋友隔绝了
我担心宝宝的体重
我为让宝宝养成习惯而发愁
我担心自己会生病而无法照顾宝宝
我担心宝宝会受到某人或某物的意外伤害
我感觉我没有信心或能力满足宝宝的基本护理需求
我担心无法让我的宝宝安静下来
与宝宝出生之前相比，我感到更需要以一种确定的方式或顺序来做事
我对我与宝宝的关系有过消极的想法
我比宝宝出生之前更担心与朋友的关系
我想方设法避免让宝宝接触到细菌
我担心我的宝宝比其他宝宝更不满足
我觉得其他妈妈比我更会应对自己的宝宝
我觉得我还不是我想成为的父母
我比宝宝出生前更担心家务的完成情况
我还没有带宝宝参加过日常活动，因为担心宝宝可能会受到伤害
我担心宝宝的牛奶摄入量
比起宝宝出生前,我感觉很难掌控自己一天的生活
我比宝宝出生前更担心我的经济状况
即便得到别人的宽慰，我还是会担心宝宝的健康
我感觉得到帮助的意义不大
我担心宝宝睡觉时会停止呼吸
我曾使用互联网确定宝宝的健康问题
我不放心把宝宝留在托儿所
我感觉我的宝宝最好由别人来照顾
我担心自己睡眠不足
我感觉做母亲比我想象的要困难得多
我担心宝宝会注意到我的焦虑
我担心我与宝宝之间的关系
我担心宝宝睡觉的时长
我担心重返工作岗位
我比宝宝出生之前更担心自己的外表
即使有机会睡觉,我也很难入睡
我担心别人会认为我的育儿能力不足
我担心伴侣觉得我不如生宝宝之前有魅力
我担心我的宝宝不如其他宝宝发育得快
我对我的伴侣感到怨恨
我担心我喂养宝宝的方式
宝宝睡觉时，我会反复查看他/她
即使得到充分休息，我仍感觉很累

E 下面是关于您过去一个月的感受和想法，请根据您的实际情况，选择最合适的答案。

  • 1个月内从不
  • 1个月内1-2次
  • 1个月内有时
  • 经常，但少于1个月
  • 经常，多于1个月
您曾做过关于生孩子或者孩子生病住院的噩梦吗？
您曾有回忆过关于生孩子或者孩子生病住院的苦恼吗？
您曾有过那种突然的，就好像再次生孩子的感觉吗？
您曾设法避免想到生孩子的过程及您小孩的住院吗？
您曾避免过那些会让您想起生产过程或者孩子住院的事吗？（例如，不看关于婴儿的电视节目）
您有过不能记起孩子住院期间的一些事情吗？
对于您经常做的事情，您是否已经丧失了兴趣？（例如，没兴趣工作，或对家庭失去兴趣）
您有没有孤独或者与其他人远离的感觉？（例如您有没有觉得没有人可以理解您）
您有没有变得难以感受到他人的柔情和爱意？
您有没有入睡或者保持睡眠特别的困难？
您有没有变得比平常更容易暴躁或者生气？
您有没有变得比生孩子前更难集中自己的注意力？
您有没有感觉更加胆战心惊的？（比如对噪音更敏感或者容易受到惊吓）
您有没有对生孩子感到更加的愧疚，比您觉得您应该感受到的？
F 请您回想最近一次分娩的记忆以及这次分娩时的感受
a 情绪记忆
F1 当时，我的情绪极其积极
非常同意(1)
非常不同意(7)
F2 当时，我的情绪极其消极
非常不同意(1)
非常同意(7)
F3 当时，我感受到了混合的情绪，既有积极的也有消极的
非常不同意(1)
非常同意(7)
F4 当我现在回忆起分娩，我的情绪极其积极
非常同意(1)
非常不同意(7)
F5 当我现在回忆起分娩我感受到了混合的情绪，既有积极的也有消极的
非常不同意(1)
非常同意(7)
b 重温
F6 当我现在回想起分娩，我重温到了当时的视觉印象
完全没有(1)
非常多(7)
F7 当我现在回想起分娩，我重温了当时的身体感觉
完全没有(1)
非常多(7)
F8 当我现在回想起分娩，我感觉自己好像正在重温它，就好像那一切正在发生，而不是过去的事情
完全没有(1)
非常多(7)
F9 当我现在回想起分娩，我重温了当时的声音
完全没有(1)
非常多(7)
c 记忆的中心化
F10 分娩经历影响力我思考和感受其他经历的方式
非常不同意(1)
非常同意(7)
F11 分娩经历已经成为我理解自己和这个世界的核心
非常不同意(1)
非常同意(7)
F12 分娩经历是我生命中的一个转折点
非常不同意(1)
非常同意(7)
F13 我经常思考分娩经历对我的未来会产生什么影响
非常不同意(1)
非常同意(7)
d 感官记忆
F14 当我回忆起分娩，我能记起当时的气味
从来没有(1)
一直(7)
F15 当我回忆起分娩，我能记起当时的味道
从来没有(1)
一直(7)
F16 当当我回忆起分娩，我能记起当时的声音
从来没有(1)
一直(7)
F17 当我回忆起分娩，我能记起当时的触感
从来没有(1)
一直(7)
F18 我对分娩的记忆（或部分记忆）会在我没有刻意回想的情况下突然浮现
从来没有(1)
一直(7)
F19 现在发生的事情会以外地唤起我对分娩地记忆（或部分记忆）
从来没有(1)
一直(7)
e 连贯性
F20 我对分娩地记忆是有逻辑、连贯地，没有重大空缺
非常不同意(1)
非常同意(7)
F21 我对分娩地记忆是碎片化地，也就是说，它是零散地，有部分缺失
非常同意(1)
非常不同意(7)

G 下列问题是有关于你在当前夫妻关系中的一些感受，请根据您的实际情况，选择最合适的答案。

  • 非常不同意
  • 不同意
  • 有点不同意
  • 中立
  • 有点同意
  • 同意
  • 非常同意
我们的感情还不错
我们的夫妻关系很稳定
我们的关系很牢固
和丈夫在一起让我很开心
我感觉自己和丈夫是一个整体
总的来说，我们的关系已经好的不能再好了

H 目前您的体重和怀孕前相比

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