慢性鼻窦炎问卷调查（CRS-VAS&SNOT-22&OD-VAS&QOD-NS）

感谢您的参与，请根据您自身的真实感受及实际情况回答以下问题。
姓名:
性别:
年龄（岁）
您的联系方式是:
您的工作性质为
请问您的病程时间为
目前所处调查时间
就您所知，您是否对某些物质过敏
您既往是否有其他重大疾病史
请问您是否吸烟或者饮酒？
一、鼻部症状评估（CRS-VAS+SNOT-22）
慢性鼻窦炎症状VAS评分
请您滑动下面的尺表选择鼻炎明显发作时各症状对应的分值：“0”代表没有此种症状，“10”代表此种症状严重且难以忍受。
鼻部症状
1鼻塞
0
10
2黏性或黏脓性鼻涕
0
10
3头面部胀痛
0
10
4嗅觉减退
0
10
鼻腔鼻窦结局测试SNOT-22评分
根据您问题发生的严重程度和无轻中重最频率大小．请在每个问题后面的数字上，对准困扰程度选择
  • 无困扰
  • 很轻
  • 轻度
  • 中度
  • 重度
  • 极重度
1.需要擤鼻涕
2.打喷嚏
3.流清鼻涕
4.咳嗽 头痛
5.鼻涕倒流（咽喉）
6.流脓鼻涕
7.嗅觉或味觉减退
8.鼻阻或充血
9.耳闷胀
10.头昏
11.耳痛
12.头面部疼痛或压迫感
13.难以入睡
14.半夜容易苏醒
15.夜间睡眠质量不好
16.睡醒后觉得疲倦
17.疲倦
18.工作效率下降
19.注意力不集中
20.沮丧、焦躁、易怒
21.忧虑
22.感觉不安或难堪
二、嗅觉障碍评估
嗅觉VAS评分（0代表完全闻不到，10代表嗅觉正常）
嗅觉障碍调查问卷-负面陈述（QOD-NS):回顾过去1周，请您评估以下症状对您影响程度
  • 赞同
  • 部分赞同
  • 部分不赞同
  • 不赞同
1.由于嗅觉的变化，去饭店吃饭的次数比以前少了
2.我始终意识到我的嗅觉变化
3.由于嗅觉变化，以前喜欢的饮料或食物，我现在不那么喜欢了
4.我担心自己永远不能适应嗅觉的变化
5.由于嗅觉变化，我比以前更加焦虑
6.我的大部分困扰是由嗅觉变化引起的
7.吃饭时，我的嗅觉变化使我烦恼
8.由于嗅觉变化，我很少去拜访朋友、亲戚或邻居
9.由于嗅觉变化，我难以放松自己
10.由于嗅觉变化，我有了体重问题
11.嗅觉变化使我感到孤独
12.由于嗅觉变化，我避免接触大家
13.由于嗅觉变化，我吃得比以前少或比以前多
14.由于嗅觉障碍，我害怕自己感觉不到周围有危险（例如，闻不到煤气、变质食物的味道）
15.由于嗅觉变化，我在日常生活中感到有困难
16.嗅觉变化使我变得易怒
17. 由于嗅觉变化，我与丈夫/妻子，或者同伴的关系受到影响
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