枸橼酸氯米芬胶囊患者调研问卷20260601
1. 调研地点
2. 您的姓名
3. 您的年龄
4. 您的性别：
男
女
5. 您的用药目的？
诱导排卵
改善黄体功能
男性不育治疗
卵巢功能测试
其他
6. 用药剂量选择（单周期）
50mg/日
100mg/日
150mg/日
其他
7. 用药期间出现的不良反应
卵巢肿胀/疼痛
视力模糊
潮热
恶心呕吐
月经紊乱
体重增加
其他
8. 用药期间不良反应对生活的影响
无影响
轻度困扰
需就医
9. 开具处方前医生是否告知以下内容
潜在副作用
需定期肝功能检查
妊娠后立即停药
未进行相关告知
视力异常预警
10. 停药后随访频率
每月一次
每季度一次
未随访
关闭
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