表7 诊断放射学工作人员职业健康调查表

（请直接在相关选项序号上打勾，或填写您的答案）

1. 1.工作单位名称:_______

2. 2.姓名:_______

3.性别:

男;女

4. 4.出生年份:_______年

5. 5.身份证号:_____________________

6. 6.住址:_______省______市_________区（县）

7. 您的文化程度:

大专及以下;本科;研究生

8.岗位:

①医师;②技师;③护士;④物理师⑤化学师⑥工程师⑦其它

9. 9.开始诊断放射学工作时间:________年______月

10. 是否从事过同室操作（如同室透视/摄影，设备旁骨科复位等）？

否;是

11.定期放射防护知识培训的效果如何：

①很有效果；②有一些效果；③没有效果；④未参加培训

12.吸烟情况（平均）

①从来不;②以前吸，已戒烟;③偶尔吸（每天<5支）;④经常吸（每天≥5支）

13.过去12个月，您的饮酒情况（平均）

①少于1天/月;②1-3天/月;③1-2天/周;④3-4天/周;⑤5-6天/周;⑥每天都喝

14.是否曾经患有肿瘤:（如选“是”，请填写原发部位肿瘤）

否是（如选“是”，请填写原发部位肿瘤）

1.肺癌

①否②是诊断时间_____年

2.胃癌

①否②是，诊断时间_____年

3.结直肠癌

①否②是，诊断时间_____年

4.食管癌

①否②是，诊断时间_____年

5.肝癌

①否②是，诊断时间_____年

6.膀胱癌

①否②是，诊断时间_____年

7.肾癌

①否②是，诊断时间_____年

8.肾盂或输尿管癌

①否②是，诊断时间_____年

9.乳腺癌

①否②是，诊断时间_____年

10.宫颈癌

①否②是，诊断时间_____年

11.子宫内膜癌

①否②是，诊断时间_____年

12.前列腺癌

①否②是，诊断时间_____年

13.甲状腺癌

①否②是，诊断时间_____年

14.淋巴瘤

①否②是，诊断时间_____年

15.白血病

①否②是，诊断时间_____年

16.其它

①否②是，诊断时间_____年

15.是否曾经白细胞计数持续低（<3.5×109/L，大于半年）:

①否②是，最早发生年份_______。

16.是否曾经患有甲状腺功能减退:

①否②是，诊断时间:________年____月。

17.是否患有甲状腺结节:

①否②是，诊断时间:________年____月。

18.是否眼晶状体浑浊:

①否②是，诊断时间:________年____月。

19.是否放射性皮肤损伤:

①否②是，诊断时间:________年____月。

20.您是否被医院诊断过以下疾病？

1.高血压

①否②是，诊断时间:________年____月。

2.糖尿病

①否②是，诊断时间:________年____月。

21.您是否曾被医院诊断过以下疾病？

1.心绞痛

①否②是，诊断时间:________年____月。

2.心肌梗死

①否②是，诊断时间:________年____月。

3.房颤

①否②是，诊断时间:________年____月。

4.缺血性脑卒中（如脑血栓、脑梗死、脑栓塞等）

①否②是，首次发生时间:________年____月。

5.出血性脑卒中（如脑出血、蛛网膜下腔出血等）

①否②是，首次发生时间:________年____月。

22.您平时进行锻炼吗? （比如走路、跑步、游泳、球类、气功、骑自行车锻炼、跳广场舞等，活动引起呼吸和心率增加）

否是

23.过去12个月，您是否经常食用以下食物。

1.红肉类（猪肉、牛羊肉等）