门诊病历质控检查表单
本表单用于对门诊病历进行质量控制检查,请根据病历实际情况逐项填写和选择。
一. 基本信息
1. 患者姓名
2. 就诊科室
3. 登记号
4. 诊疗医生
二. 一般要求
5. 姓名
未填写
其他
6. 性别
未填写
其他
7. 年龄
未填写
其他
8. 工作单位或住址
未填写
其他
9. 药物过敏史
未填写
填写错误
其他
10. 未标日期
未标注
标注错误
其他
11. 急诊未标明
急诊未标注
其他
12. 错别字
存在错别字
错别字较多
其他
13. 未注明科别
未注明
其他
14. 跨行
存在跨行书写
跨行较多
其他
三. 主诉
15. 主诉
缺主诉
主诉不完整
复诊取药缺反映病史的描述
其他
四. 病史
16. 病史
不能与主诉结合
不能反映病情起始、演变
复诊病历未描述经过、治疗后的结果及病情变化
初诊缺必要鉴别资料
缺必要鉴别资料复诊时未予补充
缺与本次诊断相关既往史
缺现病史
既往史记录不全
其他
五. 体检
17. 体检
遗漏一般阳性体征
遗漏重要阳性体征或有鉴别诊断的阴性体征
遗漏与本次就诊疾病相关主要系统脏器的检查
缺体检
其他
六. 辅助检查
18. 辅助检查
缺与诊断或鉴别诊断有关的辅助检查
检查结果无记录
其他
七. 诊断
19. 诊断
缺诊断意见
诊断不规范
其他
八. 处理
20. 处理
诊疗方案不正确
诊疗方案不及时
诊疗方案不合理
缺危重患者门(急)诊抢救记录
缺留观记录
不能及时诊断未按规定要求会诊
处理
病情变化及处置
治疗意见
空项
全部缺项
其他
九. 签名
21. 签名
缺医师签名
医师签名无法辨认
实习、进修医师书写门(急)诊病历无上级医师签名
其他
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