八甲村特殊群体家庭情况调查表

尊敬的村民朋友：

  您好！为更好地推进八甲村“自治互助型社区”建设，提升院落治理水平，丰富村民文化生活，增强邻里互助氛围，特开展本次需求调查。您的意见将为我们制定更贴近实际的服务内容提供重要参考。本问卷匿名填写，仅用于项目分析，请您放心作答。感谢您的支持与配合！

填表说明：请在每个选项合适答案□内打√
一、基础信息
1.户主姓名:
2.联系电话:
3.家庭详细住址:
4. 4.家庭总人口数:____人，其中劳动力人数:____人
5.房屋情况:
6.家庭主要致困原因:
二、特殊群体身份认定（可多选）
三、家庭经济收支情况

1.家庭月总收入：   元

2.收入来源：
3.收入稳定性：

4.家庭固定月支出： 元

5.支出重点：
6.大额负债:
四、帮扶保障落实情况

1.是否享受低保：

2.是否享受特困供养：

3.残疾人补贴：

4.医保参保：

5.教育帮扶：有无助学补贴、雨露计划等 

6.养老保障：

7.临时救助、慈善帮扶：近一年是否领取 

五、现实困难与需求

1.当前最主要困难：

2.帮扶需求（可多选）

六、自治参与现状

1.过往是否参加过村内院落活动：

2.是否参与过院落议事会、村民议事协商:
3.是否了解村内孝善积分制度:
4.若参与互助、志愿、孝善行为，是否愿意累积积分兑换物资/服务:
5.是否愿意加入村内志愿队伍/院落微组织:
6.个人/家庭参与村内公共事务意愿:
7.可对外提供的个人技能/闲置资源:

问卷填写完毕，再次感谢您积极配合，祝您生活安康！

更多问卷 复制此问卷