儿童特应性皮炎流调表-打针随访

1. 填写日期
2. 孩子姓名（全名）
3.

儿童患者的年龄段区间是(2-11周岁含边界值)?

4.

儿童患者目前的身高是多少cm？

5.

儿童患者目前的体重是多少kg？

6.

儿童患者目前的头围是多少cm？

7.

儿童患者目前的腹围是多少cm？

【特应性皮炎生物制剂治疗后情况】
8. 患儿达必妥治疗的持续时间
（从注射第一针的时间算起到当前，持续的月数）
  • 第一针
  • 2周
  • 1月
  • 2月
  • 3月
  • 4月
  • 5月
  • 6月
  • 7月
  • 8月
  • 9月
  • 10月
  • 11月
  • 12月
治疗持续时间
9. 达必妥治疗后，当前患儿皮损面积较用药前改善程度

轻度改善：皮损面积较前稍减少
中度改善：皮损面积较前明显减少
重度改善：全身皮损已改善，仅顽固部位存在少量皮损
完全改善：全身皮损已好转，体表无明显皮损
  • 无改善
  • 轻度改善
  • 中度改善
  • 重度改善
  • 完全改善
皮损面积改善程度
10. 达必妥治疗后，当前患儿皮损主要存在部位
11. 达必妥治疗后，当前患儿特应性皮炎病情严重程度
  • 无（0）
  • 轻度（1）
  • 中度（2）
  • 重度（3）
红斑
丘疹/水肿
渗出/结痂
抓痕/表皮脱落/皮屑
苔藓样变
干燥/皲裂
12. 达必妥治疗后，如果患儿合并如下疾病，当前相关合并疾病是否有好转
13. 达必妥治疗后，当前患儿瘙痒程度评分（0-10分，0=无，10=极重）
无(0)
极重(10)
14. 达必妥治疗后，当前患儿睡眠受瘙痒影响评分（0-10分，0=无，10=极重）
无(0)
极重(10)
15. 达必妥治疗后，当前特应性皮炎病情对患儿日常活动的影响程度
  • 无影响
  • 轻度影响
  • 中度影响
  • 重度影响
学习、运动
社交，与家人、朋友相处
衣着打扮
心情（患儿是否会感到沮丧、难过或尴尬）
16. 达必妥治疗后，患者主观评分（VAS） 睡眠瘙痒各 0-10 （总分20）
瘙痒程度VAS 0-10分（近3日平均，越高瘙痒越严重）
对睡眠的影响 0-10分（近3日平均，越高越影响睡眠）
【疗效评估随访】
17. 临床症状评估（与第一次打针对比）
  • 改善
  • 无变化
  • 加重
皮肤干燥
瘙痒
红斑
脱屑
18. 总体疗效判定
19. 本次随访前是否复发（症状加重需额外/调整治疗）
20. 复发次数（x次?）
21. 本次复发时间
22. 复发诱因
23. 复发处理方式（如增加用药剂量、调整方案等）
24. 本次治疗是否调整治疗方案
25. 调整原因
26. 调整时间
27. 调整前方案
28. 调整后方案
29. 患儿是否按方案用药
30. 患儿/家长对治疗效果满意度
31. 随访方式
【特应性皮炎相关治疗】
32. 目前外用药物？
33. 目前系统药物？
34. 目前物理治疗？
35. 联合治疗疗效判定
【用药安全性评估】
36. 打针（达必妥）皮下注射部位
37. 注射后，注射部位有无不良反应
38. 注射后，有无全身不良反应
39. 注射后，有无过敏反应
瘙痒峰值（ NRS） 评分
40.
在 0 到 10 分的范围内，0 代表"不痒"，10 代表"可以想象的最严重的痒"，你如何
评价你在过去 24 小时内最严重时刻的痒感？
无(0)
极重(10)
患者湿疹自我检查评分量表（POEM）【孩子/家长填写】
41. 过去一周有多少天孩子的皮肤因为特应性皮炎而感觉瘙痒?
42. 过去一周有多少个晚上孩子的睡眠因为特应性皮炎而受到打扰?
43. 过去一周有多少天孩子的皮肤因为特应性皮炎而出血?
44. 过去一周有多少天孩子的皮肤因为特应性皮炎而渗出或渗出清亮液体/出水?
45. 过去一周有多少天孩子的皮肤因为特应性皮炎而皲裂/裂口子?
46. 过去一周有多少天孩子的皮肤因为特应性皮炎而脱屑/脱皮?
47. 过去一周有多少天孩子的皮肤因为特应性皮炎而感觉干燥或粗糙?
特应性皮炎控制工具（ADCT）【孩子/家长填写】
48. 过去一周如何评价湿疹相关症状(例如瘙痒、皮肤干燥、皮疹)？
49. 过去一周由于湿疹，孩子有多少天出现了剧烈的瘙痒发作？
50. 过去一周湿疹让孩子有多大程度的不适感/感到有多烦恼？
51. 过去一周由于湿疹，孩子有多少个晚上无法入睡或睡不安稳？
52. 过去一周您的湿疹对孩子的日常活动有多大的影响？
53. 过去一周您的湿疹对孩子的心情或情绪有多大的影响？

皮肤生活质量指数问卷【孩子填写】

54. 过去一周，孩子的皮肤瘙痒、麻木，灼热或疼痛的程度如何?
55. 过去一周，孩子因为皮肤问题而感到难为情或不自在、苦恼或忧伤的程度如何?
56. 过去一周，孩子皮肤问题对您和朋友交往的影响程度如何?
57. 过去一周，孩子因为皮肤问题而改穿不同或特殊衣/鞋的影响如何?
58. 过去一周，孩子皮肤问题对你外出、玩要、或享受兴趣爱好的影响如何?
59. 过去一周，孩子因为皮肤的问题而避免游泳或其他运动的影响程度如何?
60. 过去一周，皮肤问题影响孩子学校功课/享受假期的程度如何?
61. 过去一周，因为皮肤的问题，他人骂您、嘲笑您、欺负您、问您问题或躲避您，这种困扰的程度如何?
62. 过去一周，皮肤问题对孩子睡眠的影响程度如何?
63. 过去一周，皮肤治疗对孩子产生的困扰程度如何?
64. 在最近一周内，您孩子的皮肤瘙痒、摩擦、搔抓或疼痛的症状如何？
65.

在最近一周内，孩子因皮炎导致的睡眠问题如何？（如入睡困难、夜间频繁醒来）

66.

在最近一周内，孩子的情绪受皮炎影响如何？（如烦躁、哭闹、难以安抚）

67.

在最近一周内，皮炎是否影响孩子的日常进食或喂养？

68.

在最近一周内，孩子洗澡或清洁皮肤时，因皮炎造成的困难程度如何？

69.

在最近一周内，孩子穿脱衣物时，因皮炎造成的不适或困难程度如何？

70.

在最近一周内，皮炎是否影响孩子的玩耍、外出或其他日常活动？

71.

在最近一周内，皮炎治疗过程（如涂药、湿敷）给孩子带来的困扰程度如何？

72.

在最近一周内，皮炎是否影响您家庭的日常安排或活动计划？

73.

在最近一周内，您因孩子的皮炎产生的心理压力或困扰程度如何？

医院焦虑和抑郁量表（HADS）【孩子填写】

74. 我感到紧张（或痛苦）
75. 我对以往感兴趣的事情还是有兴趣
76. 我感到有点害怕，好像预感到有什么可怕事情要发生
77. 我能够哈哈大笑，并看到事物好的一面
78. 我的心中充满烦恼
79. 我感到愉快
80. 我能够安心因而轻松地坐着
81. 我对自己的仪容（打扮自己）失去兴趣
82. 我有点坐立不安，好像感到非要活动不可
83. 我对一切都是乐观地向前看
84. 我突然发现恐慌感
85. 我好像感到情绪在渐渐低落
86. 我感到有点害怕，好像某个内脏器官变坏了
87. 我能欣赏一本好书或一项好的广播或电视节目等
88. 儿童社会交往焦虑测评量表（SASC）
  • 从不（0 分）
  • 有时（1 分）
  • 总是（2 分）
1. 我害怕在别的孩子面前做没做过的事情。
2. 我担心被人取笑。
3. 我周围都是我不认识的小朋友时，我觉得害羞。
4. 我和小伙伴一起时很少说话。
5. 我担心其它孩子会怎样看待我。
6. 我觉得小朋友们取笑我。
7. 我和陌生的小朋友说话时感到紧张。
8. 我担心其它孩子会怎样说我。
9. 我只同我很熟悉的小朋友说话。
10. 我担心别的小朋友会不喜欢我。
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