产后身体情况调查问卷
此问卷用于收集产后宝妈身体变化信息,比如睡眠,排便,出汗,食欲,精神状态等信息,若有异常如实填写(可在护理师提报餐单前1-2天填写即可,以便获取最新信息及时调整餐单)。
1. 您的姓名
2. 最近一周内睡眠情况怎样?
正常
眠浅易醒,多梦
入睡困难
其他
3. 近期肠胃功能消化情况如何?
正常
便秘
腹泻
腹胀
其他
4. 产后小便情况怎样?
正常
小便刺痛
其他
5. 是否有水肿?
正常
有
其他
6. 产后出汗情况?
正常
多汗
其他
7. 每日饮水量是否达到2.1升?不包括饮食里的豆浆牛奶汤品,只算纯月子水+温开水量
是
否
其他
8. 是否有身体不适症状?
正常
头痛
咽喉痛
鼻塞,打喷嚏
流鼻涕
其他
9. 产后食欲如何?
正常
无食欲
其他
10. 目前喂养方式以及泌乳量?
纯母乳喂养
混合喂养
奶量大
奶粉喂养
11. 最近自我感觉恢复状态如何?
良好
气血亏虚
其他
12. 孕期妊娠合并症,产后恢复如何?(无妊娠症不用填)
高血糖
高血压
甲减/甲亢
其他
13. 是否有其他建议?也可用于补充题目中没有提到的内容
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