在那些明确规定不能吸烟的场所（例如会议室、高铁上、电影院），您感觉如何？
如果一天不吸烟，您会觉得怎么样？
回顾您最后一次戒烟的过程，您一共尝试过多少次才最终成功？
在戒烟初期，您感受到的戒断反应（如烦躁、焦虑、注意力不集中等）有多强烈？
您当初下定决心戒烟，最主要的原因是？
在过去一周中，您平均每天有多长时间吸入他人吸烟产生的烟雾？
您接触上述粉尘或有害气体/化学物质是否连续超过3个月？
近五年，您所在的工作场所是否采取抽风、除尘、洒水、有害气体密闭等职业防护措施？
您的亲生父母或亲兄弟姐妹（直系亲属）中，是否有人被医生诊断过以下疾病？（可多选）
（承接上题）如果以上疾病有确诊，请告知与您的关系是
在您18岁以前，是否曾有过医生诊断的哮喘？
在您18岁以前，是否经常发生严重的呼吸道感染（例如，每年多次得肺炎或支气管炎）？（大于等于两次）
您是否曾被医生诊断过患有肺结核？
该肺结核诊断大约发生在 ______ 年
您是否因肺结核接受过全程的规范治疗？
您的直系亲属（父母或子女）是否有人经常咳嗽、咳痰？
您本人是否经常咳嗽、咳痰，或偶尔有喘息、气短？
呼吸困难程度评估 (mMRC)
您出现上述症状（咳嗽、咳痰、喘息、气短）已持续多少年？
您以前是否做过肺功能检查？
您是否被医生诊断过患有慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）？
您是否使用过药物来帮助呼吸、缓解症状？
如果使用过，请选择您使用过的药物名称
您认为该药物对缓解症状的效果如何？
过去一年中，上述咳嗽、喘息、气短症状是否明显加重过？
近一年来，您是否因为上述呼吸道症状加重而住院治疗？
近一年内，您因呼吸道症状加重共住院______次？