老人身体情况统计表
1. 护理员姓名：
2. 老人姓名：
3. 老人评估等级
4级
5级
6级
4. 是否长期卧床
是
否
5. 是否自行翻身坐起
是
否
6. 是否能够站立
是
否
7. 是否通过辅具室内行走
是
否
8. 是否独立室内行走
是
否
9. 是否通过辅具室外行走
是
否
10. 是否独立室外行走
是
否
11. 平常使用的辅助工具
轮椅
助行器
手杖
无
12. 是否独居
是
否
13. 是否大小便失禁
是
否
14. 是否上肢瘫痪
是
否
15. 是否下肢瘫痪
是
否
16. 是否能与人沟通交流
是
否
17. 备注（老人有特殊情况可打字填写、无特殊情况只需填写“无”即可）
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